Руки прочь от промежности!?

8348, Роды
акушерка и профессиональный сертифицированный консультант по грудному вскармливанию (IBCLC)

защита промежности

В последние 20—30 лет в статистике скандинавских стран наблюдается рост случаев разрывов промежности третьей и четвёртой степени с 1 % до настораживающих 3–4 %. В 1998 году в журнале Scandinavian of Obstetrics and Gynecology опубликованы данные исследования, показывающие, что защита промежности на стадии прорезывания головки снижает частоту разрывов третьей и четвёртой степени (1). Существенную разницу в статистике разрывов двух больниц, где проводились исследования, согласно мнению авторов, можно объяснить лишь использованием защиты промежности посредством модифицированного приёма Ритгена. В отчёта содержатся сведения о том, что все женщины рожали полулёжа с опорой на спину для того, чтобы обеспечить акушерке возможность «хорошего визуального контроля за промежностью» и беспрепятственного проведения модифицированного приёма Ритгена у каждой из рожениц. Сегодня это стало стандартной процедурой в большинстве скандинавских больниц. Руководитель исследования доктор Пиронен объездил Норвегию, внедряя приём Ритгена как единственный метод снижения частоты разрывов.

Изучая различную статистику разрывов промежности третьей и четвёртой степени, я обнаружила заметное разнообразие факторов риска: избыточный вес, первые роды, возраст матери, затяжная вторая стадия, использование вакуум-экстрактора или акушерских щипцов, эпизиотомия, использование окситоцина, эпидуральная анестезия, отёк и т.д. (2) К наиболее существенным факторам риска можно отнести избыточный вес, первые роды и затяжная вторая стадия. Такие факторы, как эпизиотомия, применение окситоцина и эпидуральной анестезии в одних исследованиях отнесены к факторам риска, тогда как в других им присваивается свойства защиты. Но никто одно из учёных-исследователей, чьи работы мне не уделил внимание влиянию таких обстоятельств, как позиция женщины при прорезывании головки, словесная поддержка или естественный, физиологический процесс родов.

Двадцать–тридцать лет тому назад в больницах было принято за правило проводить эпизиотомию каждой первородящей и, если время позволяло, повторнородящим тоже. Женщину клали на спину, её ноги поднимали и ставили в держатели, и использовали различные методы защиты промежности, хотя в пользу такой практики не было никаких научных свидетельств. В 1980-х акушерки стали отчётливее сознавать значение психологических факторов в родовом процессе, и ряд исследований подтвердил, что при проведении эпизиотомии произвольно, а не основанной на объективных показаниях, растёт риск возникновения разрывов третьей и четвёртой степени. (3) Таким образом, за короткий отрезок времени произошёл переход от стандартной практики эпизиотомии и полной защиты промежности к отказу от эпизиотомии и к неприкосновенности промежности, а также к «альтернативной» (читайте — физиологической) позе при родах. Даже не имея массива выверенных научных и статистических данных в качестве доказательств, я убеждена, что женщины выиграли от перемен в режиме родового процесса, роды стали приносить им больше удовлетворения, стало меньше боли в промежности, и всё это благоприятно отразилось на сексуальной жизни после родов. (4)

И хотя этот новый подход должен был бы привести к снижению количества случаев разрывов промежности третьей и четвёртой степени, их число на протяжении последних двадцати лет наоборот росло. И тут мы должны вернуться к доктору Пиронен. В своём исследовании он утверждает, что ответственность за рост лежит на акушерках, которые перестали практиковать защиту промежности для всех без исключения рожениц. Может быть, причина действительно в этом, в том, что отсутствие защиты промежности является единственной причиной увеличения количества разрывов? Я так не думаю. На протяжении того же периода всё чаще стали применять  медикаментозную стимуляцию родов и эпидуральную анестезию. Помня о физиологии родов, я хочу обратить внимание на возможную предвзятость выводов, приводимых в исследовании Пиронен.

Из разговоров с акушерками, которые в основном практикуют ведение физиологических родов, я почерпнула, что менее 1 % родов сопровождается разрывами третьей и четвёртой степени (что совпадает с моей личной, почти десятилетней практикой работы в центре альтернативного родовспоможения). К тому же, когда они случаются, обычно это не становится сюрпризом для акушерки. Часто это описывают так: «у ребёнка ручка была рядом с головкой», «это было головное предлежание заднего вида», «ребёнок весил почти пять кило» или «она тужилась без остановки». Довольно часто разрывы третьей и четвёртой степени случается даже если акушерка проводила защиту промежности. Многие акушерки поясняют что разрывы вызывает не головка ребёнка, а отставленные локоть или плечико. Таким образом, при нормальных физиологических родах сильные разрывы почти всегда являются следствием неправильной позиции плода или механической диспропорции.

Также я разговаривала с больничными акушерками, работающих в ситуации, где часто используется анестезия и стимуляция. Когда этот, «новый», по мнению Пиронен, регламент ввели в норвежских больницах, акушерки стали пристальнее следить за предотвращением разрывов. Они стали обращать внимание на разницу в потугах женщин со стимуляцией и анестезией и без них. При физиологических родах женщина внимательнее прислушивается к сигналам своего тела. Если вам доводилось наблюдать физиологические роды, вы должны знать, что в момент прорезывания головки женщина, как правило, перестаёт тужиться, даже если схватки продолжаются. Это часто сопровождается тяжёлым дыханием и стонами, и если она может двигаться, то вытягивает ногу со стороны переднего плечика. При этом бедро разворачивается и пропускает переднее плечико вниз в область тазового выхода. Он реагирует на сигналы тела таким образом, что прорезывание головки отсрочивается, и у тканей промежности появляется время, чтобы растянуться, что предотвращает разрывы. Женщина, рожающая со стимуляцией и под анестезией, ведёт себя во второй стадии родов иначе. Потеряв чувствительность, она не может ощутить готовность тела к потугам, и поэтому приходится подсказывать, когда надо тужиться, а когда сделать паузу. Если процесс потуг управляется исключительно сознанием, без участия инстинктивных механизмов, контроль за силой потуг становится недостаточно точным. В результате женщина может начать потуги слишком рано (до того как головка полностью повернулась или/и не достигла диафрагмы таза), что чревато затяжной второй стадией. Также, она может тужится слишком сильно, и сила схваток может усилиться под воздействием стимуляции. Если сильные потуги придутся на время сильной схватки, прорезывание головки может произойти настолько стремительно, что у тканей промежности не будет времени для того, чтобы растянуться, и это может привести к разрыву. Очевидно, что в таких ситуациях защита промежности способна эффективно предотвратить травму.

При выявлении возможных факторов риска разрыва промежности, описанных мною выше, важно не забывать о следующих из них: первые роды (более высокая вероятность индукции, затяжных родов, эпидуральной анестезии и стимуляции), избыточный вес при рождении (более высокая вероятность индукции, затяжных родов, эпидуральной анестезии и стимуляции) и затяжная вторая стадия (более вероятны в случае неправильного предлежания или механической диспропорции). Так может быть, ключ к успеху не в защите промежности самой по себе, а в том, кому мы её проводим? Понимая физиологию родов, можно понять и то, как вмешательство в родовую деятельность скажется на её исходе. (5)

Представим, что роженица, подойдя к началу второй стадии родов, чутко ощущает все процессы, происходящие с ней, так как сигналы тела не заглушены обезболивающими и питоцином. Она стоит на полу, опираясь на партнёра и вот-вот начнёт тужиться. Вы — акушерка, уже видите головку ребёнка. И тут — вы просите её лечь на спину и фиксируете ноги (чтобы у вас был «хороший обзор» её промежности), а потом начинаете защиту промежности по методу Ритгена. Да, в этом случае женщина может избежать существенных разрывов, но каким будет её опыт родов, как быть с началом грудного вскармливания, с установлением первого контакта с новорождённым? И как велик изначально её риск получить серьёзную травму промежности?

Таков должен быть регламент, если следовать рекомендациям д-ра Пиронена. В свете того, что случилось при смене регламента от эпизиотомии и защиты промежности к отказу от эпизиотомии и работе в режиме «без рук», я могу понять логику, которая стоит за тем, чтобы применять защиту промежности ко всем роженицам. Акушерки, которые не умеют правильно оценить необходимость такой защиты и по этой причине не обеспечивают её в случаях, когда она нужна, своими действиями внесли весомую долю в статистику роста разрывов третьей и четвёртой степени.

В чём же выход из положения? В следовании рекомендациям д-ра Пиронена и проведении защиты промежности всем женщинам? Или же надо позволить акушеркам проводить самостоятельную оценку каждой отдельно взятой ситуации родов и вмешиваться, если присутствует риск травмы?

Исходя из факта, что работающие с физиологическими родами акушерки имеют низкую статистику разрывов третьей и четвёртой степени, я полагаю, что надо дать свободу акушеркам принимать решения. Это предполагает, что акушерки будут проходить курс обучения физиологическим родам в акушерских школах, что им будут известны факторы риска, что у них будет хороший навык защиты промежности, когда таковая понадобится, и что им будет позволено работать автономно. В добавок, акушерки должны овладеть навыками снижения рисков травмирования промежности. Будут ли к таким факторам риска отнесены первые роды или расширяющаяся практика индукции родов, стимуляции, эпидуральной анестезии и затяжной второй стадии у первородящих?

Моё заключение таково: помогайте тем, у кого есть первичные факторы риска (первые роды и ребёнок большого веса), снижайте риски, избегая стимуляции и анестезии. Давайте женщине возможность пройти через естественные, физиологические роды без вмешательств. При выявлении факторов риска оказывайте должную защиту промежности.

Руки прочь, когда они не нужны! «Ручное управление» родами — только когда это действительно необходимо!

Примечание автора: В этой статье я не стала касаться влияния превентивных мер, например, питания беременной, массажей до и в процессе родов и т.д. Подробнее мы поговорим на наших лекциях в рамках V международной конференции журнала «Домашний ребенок» для родителей и специалистов — «Акушерство: сообщество, построенное на любви» (11-15 мая 2016 года, Санкт-Петербург)!

* Приём Ритгена — акушерская манипуляция, применяемая акушерками и врачами, для контроля за рождение головки плода. Заключается в приложении в области копчика направленного вверх давления с целью способствовать продвижению головки в момент рождения, предположительно защищая таким образом ткани промежности от травмирования. Приём датируют 1855 годом, когда Август Мария Франц фон Ритген описал его в специализированном немецком журнале. Если первоначально приём Ритгена проводился в перерывах между схватками, модифицированный приём Ритгена проводится во время схваток, но не одновременно с потугами. Модифицированный приём Ритгена был впервые описан в 1971 году в 14 номере журнала Williams Obstetrics.

 
Источники:

1 Pirhonen, J.P., et al. 1998. Frequency of anal sphincter rupture at delivery in Sweden and Finland— result of difference in manual help to the baby’s head. Acta Obstet Gynecol Scand 77(10): 974–77.

2 Samuelsson, E., et al. 2000. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors. BJOG 107 (7): 926–31; Clemons, J.L., et al. 2005. Decreased anal sphincter lacerations associated with restrictive episiotomy use. Am J Obstet Gynecol 192(5): 1620–25; Eskandar, O., and D. Shet. 2009. Risk factors for 3rd and 4th degree perineal tear. J Obstet Gynaecol 29(2): 119–22; Samarasekera, D.N., et al. 2009. Risk factors for anal sphincter disruption during child birth. Langenbecks Arch Surg 394(3): 535–38; Valbø, A., et al. 2008. Anal sphincter tears at spontaneous delivery: A comparison of five hospitals in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand 87(11): 1176–80.

3 Wilcox, L.S., et al. 1989. Episiotomy and its role in the incidence of perineal lacerations in a maternity center and a tertiary hospital obstetric service. Am J Obstet Gynecol 160(5 Pt 1): 1047–52; Borgatta, L., S.L. Piening, and W.R. Cohen. 1989. Association of episiotomy and delivery position with deep perineal laceration during spontaneous delivery in nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 160(2): 294–97; Thorp, J.M., Jr., and W.A. Bowes, Jr. 1989. Episiotomy: Can its routine use be defended? Am J Obstet Gynecol 160(5 Pt 1): 1027–30.

4 Sleep, J., et al. 1984. West Berkshire perineal management trial. Br Med J (Clin Res Ed) 289(6445): 587–90. Odent, Michel. 1999. The Scientification of Love. London: Free Association Books Ltd.

Перевод: Сергей Толстихин для "Домашнего ребёнка"


, 08.08.2016





← Назад к списку новостей