Преждевременные роды и Тербуталин (Terbutaline)

Елена Булыгина
мама четверых детей, вечная студентка... always in training
Исследование за исследованием подтверждают, что с помощью тербуталина не получается остановить преждевременные роды. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA или U. S. Food and Drug Administration) не одобрило этот препарат для использования во время беременности, родов или кормления грудью.  

Тербуталин (Terbutaline)  
Характеристика вещества:
 кристаллический порошок от белого до серо-белого цвета без запаха или со слабым запахом уксусной кислоты. Фармакологическое действие: бронхолитическое, токолитическое, противоаллергическое. Расслабляет гладкую мускулатуру матки (токолитическое действие). Действие начинается через 30 мин после п/к введения, клинически значимое улучшение функции дыхания наблюдается спустя 60–120 мин, достигает максимума в течении 120–180 мин и продолжается до 4 ч. 
Применение вещества Тербуталин:
 бронхиальная астма, астматический статус, обструктивный бронхит, эмфизема легких, острая сердечная недостаточность, фиброзный цистит, первичная дисменорея, угроза преждевременных родов, дистресс-синдром плода.  
Противопоказания: гиперчувствительность, беременность (в качестве бронходилатирующего средства), кормление грудью, детский возраст (до 12 лет). Применение при беременности и кормлении грудью 
Категория действия на плод по FDA — B   

FDA разработало шкалу возможных рисков для плода из-за применения лекарств беременными женщинами, включающую 6 категорий: от А до X. Категория В — исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было  

Побочные действия вещества Тербуталин: беспокойство, бессонница, головная боль, головокружение, тремор, потливость, гиперрефлексия, слабость, мидриаз, тахикардия, нарушения ритма, сердцебиение, гипер- или гипотония, тошнота, изжога, рвота, неприятный привкус во рту, атония мочевого пузыря, аллергические реакции.  
Взаимодействие: увеличивает активность других адреномиметиков, вероятность побочных проявлений антидепрессантов (трициклических и ингибиторов МАО). Адреноблокаторы, особенно бета-адренолитики, снижают эффект.  
Симптомы передозировки: тремор, нервозность, нарушение сознания, судороги, головная боль, потливость, тахикардия, аритмия, экстрасистолия, гипотония, тошнота, рвота, гипергликемия, сменяющаяся гипогликемией.  
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, поддержание жизненно важных функций.    
Источник

FDA также предостерегает от использования тербуталина для остановки или замедления схваток, так как «применение тербуталина сульфата в родах может приводить к серьёзным побочным реакциям» (1-6).
Беременность продолжается (потому что так случилось бы в любом случае), но невозможно проверить, прервалась бы она без вмешательств, поэтому предполагается, что единственная причина продолжения беременности – это действие препарата.

Любая женщина, которая использовала тербуталин, знакома с его побочным действием: тошнота, рвота, сильное сердцебиение, учащение сердечного ритма, дрожь, стеснение в груди, одышка, повышенное кровяное давление, проблемы со сном. Тербуталин также может привести к поражению печени. Ребёнок также испытывает все негативные эффекты этого препарата, включая учащение сердечного ритма, так как доказано, что бета-миметики проникают через плаценту (7).

Объединение таких факторов как невозможность принимать пищу из-за тошноты, увеличенная нагрузка на печень и высокое кровяное давление - может привести к преэкламспии. Тогда мать нужно будет «спасать» - необходимо будет искусственно вызывать роды. Если женщина уже была в родах, это будет не сложно. Если же не было угрозы преждевременных родов, то родовозбуждение не сработает при закрытой, высокой и твёрдой шейке матки.

Тербуталин (Terbutaline) и преждевременные роды

Родовозбуждение часто начинается с простогландинов, разрыва плодных оболочек и использования питоцина или мизопростола (не рекомендован FDA, приводит к осложнениям). Таймер заведён – теперь, если женщина не родит за 24 часа, ей сделают кесарево сечение.

Мизопростол (Misoprostol).
Фармакологическое действие: гастропротективное, противоязвенное, утеротонизирующее, стимулирующее родовую деятельность. Обладает антисекреторной активностью. Оказывает слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Он индуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия и расширение шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки, повышает тонус матки и может спровоцировать выкидыш. Мизопростол не имеет клинически значимого действия на пролактин, уровень гонадотропинов, тиреотропного гормона, гормона роста, тироксина, кортизола, креатинина, на агрегацию тромбоцитов, функцию легких и сердечно-сосудистую систему.  
Применение: эрозии ЖКТ, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ на фоне терапии ЛС, в т.ч. НПВС-гастропатия (профилактика и лечение). Прерывание беременности ранних сроков (до 42 дней аменореи) — только в сочетании с мифепристоном. 
Противопоказания: гиперчувствительность, в т.ч. к другим простагландинам и их аналогам, кормление грудью, детский и юношеский возраст (до 18 лет). 
Ограничения к применению: выраженные нарушения функции печени, почечная недостаточность, артериальная гипотензия, ИБС, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов головного мозга, коронарокардиосклероз, эпилепсия, энтероколит, диарея, пожилой возраст; эндокринопатии и заболевания эндокринной системы, в т.ч. сахарный диабет, дисфункция надпочечников; гормонально-зависимые опухоли; анемия; при применении для прерывания беременности — применение внутриматочных контрацептивов (перед применением необходимо удалить ВМК), подозрение на внематочную беременность. 
Побочные действия.
Со стороны органов ЖКТ: боль в животе, диспепсия, метеоризм (2,9 %), тошнота и/или рвота, диарея (11–40 %) или запор (1,1 %). 
Со стороны мочеполовой системы: нарушение менструального цикла, дисменорея, гиперменорея, постменопаузные вагинальные кровянистые выделения, меноррагия, метроррагия, боль внизу живота, связанная с сокращениями миометрия. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, анафилактические реакции, ангионевротический отек. 
Прочие: изменение массы тела, головокружение, головная боль (2,4 %), астения, повышенная утомляемость, гипертермия, озноб; крайне редко у женщин в пред- и постклимактерическом периоде — судороги.  

Двадцать пять процентов недоношенных детей с низким весом рождаются несмотря на отсутствие явных факторов риска (8). Точные прогнозы в этой области практически невозможны. Самое лучшее средство уменьшения количества преждевременных родов – это профилактика. 

Почти 75 % преждевременных родов можно избежать, если матери будут лучше заботились о своём здоровье: не курить, не употреблять алкоголь, лучше питаться и не допускать инфекции мочевыводящих путей.

Инфекции – ещё одна причина преждевременных родов. Плановые вагинальные осмотры во время беременности на самом деле не так безопасны. Ряд акушерок придерживается мнения о том, что чрезмерное использование этого бессмысленного ритуала способствует преждевременным родам и преждевременному разрыву плодных оболочек, так как с перчаток на шейку матки попадают микробы. 

Даже стерильный осмотр - на самом деле не стерилен. В любом случае, влагалищный осмотр без медицинских показаний мало информативен. У женщины может быть раскрытие до 2 сантиметров в 34 недели и оставаться таким до самых родов. Точно так же, шейка может быть твёрдой, закрытой и высокой за 3 часа до родов на 38 неделе.

Краткая инструкция

Вмешательства, польза которых сомнительна:

- отслеживание маточных сокращений с помощью портативного фетального монитора в домашних условиях,

- постельный режим,

- повторяющиеся вагинальные осмотры,

- ультразвуковая оценка состояния шейки матки.

Вмешательства, польза которых сомнительна, а риск применения высокий:

- тербуталин

- магния сульфат (тормозит маточные сокращения, но обладает серьезными побочными эффектами)

- хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (шов на шейке матки) (9)

Мизопростол (Misoprostol).
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Фармакологическое действие: противосудорожное, антиаритмическое, вазодилатирующее, гипотензивное, спазмолитическое, седативное, слабительное, желчегонное, токолитическое. Магний является физиологическим антагонистом кальция и способен вытеснять его из мест связывания. При инъекциях магния сульфата в низких дозах наблюдаются только приливы и потливость, в высоких — понижение АД. Оказывает угнетающее действие на ЦНС. В зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный или общеанестезирующий эффект. Понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы могут вызвать паралич дыхания. Является антидотом при отравлении солями тяжелых металлов. 
Применение.
Инъекционно: гипертонический криз (в т.ч. с явлениями отека мозга), эклампсия, энцефалопатия, гипомагниемия, в т.ч. профилактика (неполноценное или несбалансированное питание, прием контрацептивов, диуретиков, миорелаксантов, хронический алкоголизм), повышенная потребность в магнии (беременность, период роста, период выздоровления, стрессы, чрезмерная потливость), острая гипомагниемия (признаки тетании, нарушение функции миокарда), судороги при гестозе, угроза преждевременных родов; желудочковые аритмии, связанные с удлинением интервала QT; желудочковая тахикардия типа «пируэт»; возникновение аритмий на фоне низкой плазменной концентрации калия и/или магния, эпилептический синдром, задержка мочи, отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец). 
Внутрь: запор, холангит, холецистит, дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу (для проведения тюбажей), дуоденальное зондирование (для получения пузырной порции желчи), очищение кишечника перед диагностическими манипуляциями. Отравление солями тяжелых металлов (ртуть, мышьяк, свинец, барий). Противопоказания инъекционного введения: артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, выраженная брадикардия, AV блокада, выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин), предродовый период (за 2 ч до родов). 
Противопоказания для назначения внутрь: аппендицит, ректальное кровотечение (в т.ч. предполагаемое), кишечная непроходимость, дегидратация. 
Ограничения к применению. 
Для инъекционного введения: миастения, заболевания органов дыхания, нарушение функции почек, хроническая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания ЖКТ. 
Для назначения внутрь: блокада сердца, поражение миокарда, хроническая почечная недостаточность. Применение при беременности и кормлении грудью: исследований на животных с в/в применением магния сульфата не проводили. Неизвестно, может ли магния сульфат оказывать неблагоприятное эмбриональное воздействие при в/в введении беременным женщинам или влиять на репродуктивную способность. Следует использовать при беременности только в случае необходимости. 
При парентеральном введении при эклампсии у беременных женщин быстро проходит через плаценту и в сыворотке плода достигает концентраций, примерно равных таковым у матери. Эффекты магния сульфата у новорожденных сходны с таковыми у матери и могут включать гипотонию, гипорефлексию, угнетение дыхания, если женщина получала магния сульфат до родоразрешения. Поэтому обычно магния сульфат не применяют в предродовый период (за 2 ч до родов), за исключением случаев, когда требуется предотвращение судорог при эклампсии. Магния сульфат можно вводить непрерывно в/в капельно со скоростью 1–2 г каждый час при условии, что проводится тщательный мониторинг плазменной концентрации магния, АД, частоты дыхания и глубоких сухожильных рефлексов. 
Побочные действия. 
При инъекционном введении: признаки и симптомы гипермагниемии — брадикардия, диплопия, прилив крови к лицу, потливость, снижение АД, угнетение деятельности сердца и ЦНС. Кроме того, тревога, головная боль, слабость, атония матки, гипотермия. Сообщалось о гипокальциемии с признаками вторичной тетании при купировании эклампсии. При чрезмерно высокой плазменной концентрации магния (например при очень быстром в/в введении, при почечной недостаточности): тошнота, парестезия, рвота, полиурия. 
При приеме внутрь: тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса (повышенная утомляемость, астения, спутанность сознания, аритмия, судороги), метеоризм, абдоминальная боль спастического характера, жажда, признаки и симптомы гипермагниемии (особенно при почечной недостаточности). 

Вмешательства, которые могут помочь, но риск их использования значительный:

- ингибиторы простагландинов

- ритордин

У наших акушеров появились мощные по действию на матку и её шейку препараты: с середины 60-х годов XX века синтетический окситоцин, с 70-х синтетические простагландины, с 80-х антипрогестагены, ламинарии и др. Причём сразу отметим, что естественные простагландины групп Е и F, естественный гипоталамо-гипофизарный гормон окситоцин взаимодействуют и регулируются множеством других биологически активных веществ и гормонов в организме беременной и плода. То есть синтетические простагландины, антигестагены и окситоцин не могут вызывать роды и схватки, соответствующие физиологическим (нормальным) родам и схваткам, так как эти синтетические препараты не являются копиями натуральных простагландинов и окситоцина. Эти препараты вызывают искусственный, патологический родовой процесс, при котором меняются нормальные показатели кровообращения матки в родах со всеми вытекающими от этого последствиями, в первую очередь, для плода (гипоксия, нарушение кровообращения, повреждение ЦНС) (Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий «Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки», ЭЛСБИ-СПб, С.-Петербург, 2003., стр. 189).
Подробнее в статье врача-невролога Михаила Головача «Причина ДЦП и других повреждений ЦНС - в индукции и стимуляции родов»

Ритодрин (Ritodrinum)
Показания к применению: применяют в качестве токолитического (расслабляющего мускулатуру матки) средства при угрозе преждевременного прерывания беременности. Ритодрин, также как и партусистен, применяют в специализированных лечебных учреждениях. 
Побочные действия: может вызывать тахикардию, тремор (дрожание) рук, мышечную слабость, снижение артериального давления, потливость, тошноту, рвоту. Отмечено, что побочные явления уменьшаются под влиянием верапамила - 30 мг внутривенно. 
Противопоказания: пороки сердца, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз (заболевание щитовидной железы), глаукома (повышенное внутриглазное давление).

Вмешательства, которые предположительно помогают без значительного риска и требуют дальнейшего исследования:

- кальциевые добавки
 (БАДы)
- прогестагены
 (оральные контрацептивы)
- противомикробные препараты (антибиотики)

Недостаточно изученные вмешательства, не рекомендованные для систематического использования:

- диазоксид

- антагонисты окситоцина

Мизопростол (Misoprostol).
Диазоксид (Diazoxide) 
Фармакологическое действие: оказывает быстрое гипотензивное (понижающее артериальное давление) действие за счет периферической вазодилатации (расширения просвета сосудов). Показания к применению: гипертонические кризы (быстрый и резкий подъем артериального давления), особенно связанные с острой энцефалопатией (быстро развивающейся дистрофией мозга), острым гломерулонефритом (заболеванием почек) и эклампсией (тяжелой формой позднего токсикоза беременных). 
Побочные действия: головная боль, головокружение, покраснение кожных покровов, задержка натрия и воды в организме, гипергликемия (повышенное содержание сахара в крови), выраженная артериальная гипотония (пониженное артериальное давление) вплоть до коллапса (резкого падения артериального давления), появление признаков ишемии сердца или мозга, спутанность сознания, аллергические реакции. 
Противопоказания: острое нарушение мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, повышенная чувствительность к препарату. С осторожностью следует назначать препарат больным с ишемической болезнью сердца, стенокардией, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом.Введение препарата в первом периоде родов может привести к прекращению самостоятельной родовой деятельности.

Трактоцил (Traktocil) - антагонист окситоцина
Фармакологическая группа: гормоны гипоталамуса, гипофиза, гонадотропины и их антагонисты. Активным компонентом препарата Трактоцил является атозибан, синтетический пептид, являющийся конкурентным антагонистом человеческого окситоцина на уровне рецепторов. Атозибан, связываясь с рецепторами окситоцина, снижает частоту маточных сокращений и тонус миометрия, приводя к подавлению сократимости матки. Также атозибан связывается с рецепторами вазопрессина, угнетая эффект вазопрессина, но при этом не оказывает влияния на ССС. В случае развития преждевременных родов у женщины атозибан в рекомендованных дозах подавляет сокращения матки и обеспечивает матке функциональный покой. Расслабление матки начинается сразу после введения атозибана, в течение 10 мин сократительная активность миометрия значительно снижается, поддерживая стабильный функциональный покой матки (<4 сокращений/ч) в течение 12 ч.  
Показания: применяется при угрозе преждевременных родов у беременных в следующих случаях: регулярные сокращения матки продолжительностью не менее 30 с и частотой более 4 в течение 30 мин; раскрытие шейки матки от 1 до 3 см (0–3 см для нерожавших женщин); возраст старше 18 лет; срок беременности от 24 до 33 полных недель; нормальная ЧСС у плода. Противопоказания срок беременности менее 24 или более 33 полных недель; преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком более 30 нед; внутриутробная задержка развития плода; аномальная ЧСС у плода; маточное кровотечение, требующее немедленных родов; эклампсия и тяжелая преэклампсия, требующая немедленных родов; внутриутробная смерть плода; подозрение на внутри маточную инфекцию; предлежание плаценты; отслойка плаценты; любые состояния матери и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность; грудное вскармливание; повышенная чувствительность к атозибану или к одному из компонентов препарата. 
С осторожностью: в случае подозрения на преждевременный разрыв оболочек применение препарата Трактоцил для пролонгирования родов следует сопоставить с потенциальным риском развития хориоамнионита. С осторожность применять Трактоцил при многоплодной беременности, а также при сроке беременности 24–27 нед (из-за отсутствия достаточного клинического опыта). 
Применение при беременности и кормлении грудью: следует применять только в случае диагностированных преждевременных родов сроком от 24 до 33 полных недель беременности. Трактоцил противопоказан при грудном вскармливании. 
Побочные действия 
Со стороны ЖКТ: очень часто (>1/10) — тошнота, реже — рвота. 
Со стороны обмена веществ: часто (>1/100, <1/10) — гипергликемия. 
Со стороны ЦНС: часто (>1/100, <1/10) — головная боль, головокружение; редко (>1/1000, <1/100) — бессонница. 
Со стороны ССС: часто (>1/100, <1/10) — тахикардия, артериальная гипотензия, приливы. 
Со стороны кожи: редко (>1/1000, <1/100) — зуд, кожная сыпь. 
Местные реакции: редко (>1/1000, <1/100) — гипертермия в месте введения. 
Со стороны репродуктивных органов: очень редко (>1/10000, <1/1000) — маточное кровотечение/атония матки. Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или развились любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, следует сообщить об этом врачу. 
Особые указания: в случае отсутствия снижения сократительной активности матки во время введения препарата Трактоцил следует проводить мониторинг сокращений матки, а также следить за ЧСС плода. Также следует рассмотреть возможность использования других препаратов. Опыт применения атозибана у пациенток с нарушением функции печени и почек отсутствует. Атозибан не применяется в случаях аномального прикрепления плаценты. Как антагонист окситоцина, атозибан теоретически может способствовать релаксации матки и спровоцировать послеродовое маточное кровотечение, поэтому следует постоянно проводить оценку степени кровопотери после родов.  

Значительно эффективные без риска: 
- гипноз (10)



Отрывок из статьи Ким Вильднер «Тербуталин иль нет? Вот в чем вопрос?», MidwiferyToday, выпуск 63.
Перевод: Елена Булыгина

Ссылки
1. Main, D.M. (1986). "Management of Preterm Labor and Delivery," in Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (New York: Churchill Livingstone), p. 689.
2. Deirse, M.J.N.C. (1984). "Beta-mimetic drugs in the prophylaxis of preterm labour: Extent and rationale of their use," Brit J of Obstet Gynecol 91(4), p. 31.
3. Macones, G.A. and M. Berlin (2001). "Efficacy of oral beta-agonist maintenance therapy in preterm labor: A meta-analysis,"Obstet Gynecol 85, p. 313.
4. Wenstrom, K.D. et al. (1997). "A placebo-controlled randomized trial of the terbutaline pump for prevention of preterm delivery,"Amer J of Perinatology 14, p. 87.
5. Guinn, D.A. et al. (1998). "Terbutaline pump maintenance therapy for prevention of preterm delivery: A double-blind trial," Am J Obstet Gynecol 179, p. 874.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists (1995). "Preterm Labor," ACOG Technical Bulletin.
7. Enkin, M. et al. (1995). A Guide to Effective Care in Pregnancy & Childbirth, 2d ed., p. 166.
8. Obstetric Care Providers—Knowledge and Practice Behaviors Concerning Periodontal Health and Preterm Low Birth Weight.
9. Multicentred controlled trial of cervicalcerclage in women at moderate risk of preterm delivery, Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, et al; British Journal of Obstetrics & Gynaecology. 91(8): 731-735, 1984. Abstract: A total of 506 women at moderate risk of preterm delivery were randomly allocated to either cervical cerclage or a control group. Significantly more women in the group allocated to cerclage were admitted to hospital for reasons other than the operation and more received oral tocolytic drugs. There were also more caesarean sections and more preterm deliveries in the women allocated to cerclage although the differences between the two groups were small and not statistically significant.
(В общей сложности 506 женщин с умеренным риском преждевременных родов были случайным образом распределены в две части: прошедшие хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности и контрольная группа. Значительно больше женщин в первой группе были госпитализированы, в этой группе также было больше кесаревых сечений и преждевременных родов. Но исследователи признали различия недостаточно быльшими и статистически значимым.)
10. Medical Hypnosis in Preterm Labour, A Randomized Clinical Trial. Report of two Pilot Projects. Dr. Donald C. Brown, Dr. Mary Murphy, June 1996. In these studies, pregnancy was prolonged in 70.1% of subjects using hypnosis as opposed to 19.9% of the control subjects 
(В этих исследованиях говорится о том, что беременность была продлена в 70,1 % случаев с помощью гипноза, в отличие от 19,9 % в контрольной группе)



← Назад к списку новостей