Послеродовое кровотечение: причины и лечение

профессиональная сертифицированная акушерка, с 1977 года принимает
домашние роды в штате Орегон (США).
Ведет онлайн курс для доул и акушерок на русском и английском
послеродовое кровотечение
Дудник лекарственный. Высвобождает плаценту тонизируя матку, одновременно расслабляя шейку. 
Ботаническая иллюстрация из книги О. В. Томе Flora von Deutschland, Österreich und der Schweiz, 1885

Реакция на послеродовое кровотечение - это еще одна область, где многие наши распространенные убеждения неверны. Не только степень кровопотери трудно определить без практики. Принятые для этого техники также базируются на скудной научно-практической базе.
Большинство современных исследований кровопотери при послеродовом кровотечении проводились на женщинах в глубокой анестезии, а медперсонал использовал в это время приемы ручного отделения плаценты. Для того, чтобы найти «настоящую норму», нам стоит как следует вглядеться в прошлое.

Из работы Дели (DeLee) (Рrinciples of Obstetrics, 7th edition): 
«Шок от кровотечения обычно укрепляется после того, как оно прекратилось.» (стр. 893). 

DeLee дает обычный порядок, в котором появляются симптомы: слабость, дурнота, нехватка воздуха, зевота, тошнота, беспокойство, жажда, нарушения сердечного ритма, чувство страха, рвота, потеря сознания, судорожные подергивания, кома.  

И «обычный порядок» появления признаков: бледность кожи лица, цианоз губ, холодные лоб нос покрыты потом, частое и неглубокое дыхание, низкое артериальное давление, пульс «слабый, частый, с трудом определяемый на запястье». 

Он утверждает, что диастолическое давление более верный показатель, чем cистолическое. 

Cистолическое артериальное давление показывает давление в артериях в момент, когда сердце сжимается и выталкивает кровь в артерии, оно зависит от силы сокращения сердца. Диастолическое давление, показывает давление в артериях в момент расслабления сердечной мышцы.

Дели (Delee) цитирует Ахвельда (Ahfeld), проводившего исследование в конце 1800-х годов, согласно которому «первые симптомы после потери 1 л крови (1000 мл или 4 стакана) были бледность и частый пульс; если кровотечение продолжалось до объема 1600 - 1800 мл, кожные покровы охлаждались, покрывались потом, наблюдались жажда, затрудненное дыхание, зевота, дурнота, слабость». 

Ахфельд (Ahfeld) принимал роды у «крепких крестьянских женщин» на кровати с отверстием в центре – «под кроватью стоял мерный стеклянный сосуд, что позваляло получить точные данные». Он обнаружил в нормальных родах среднюю кровопотерю до 435 мл (1, 75 стакана), в патологических родах в среднем 676 мл (2,75 стакана), средняя кровопотеря по всем родам 505 мл (примерно 2 стакана). Он заключил, что кровопотеря до 800 мл (3,75 стакана) является нормальной и что здоровая женщина со средней массой тела может терять до литра крови без опасности для себя и ребенка.  

«Среди 6000 родов были 14 случаев кровотечения свыше 2500 мл (10 стаканов), один случай кровопотери свыше 3000 л. Все женщины поправились».

Дели (Delee) говорит: 

«Без сомнения, угроза жизни при сильном послеродовом кровотечении кажется больше, чем она есть на самом деле, но так как мы не можем предвидеть способность конкретной женщины переносить кровотечение, осторожность требует внимательно относиться и к небольшому кровотечению и немедленно предпринять меры, чтобы оценить ситуацию». 

Я полностью согласна с ними! Мы должны бдительно относиться к кровопотере и пытаться свести ее к минимуму.

Единицы измерения:
1 чайная ложка – 4-5 мл, 1 столовая ложка – 15 мл
1/2 стакана - 120 мл 
1 стакан – 240 мл

Приемы измерения:
10 слоев двойных бумажных полотенец полностью намокают приблизительно от 0,25 стакана
также от 1/4 стакана намокает стандартная прокладка  
при кровотечении 1/2 cтакана полностью намокает стандартная прокладка, при несколько большем - больничная тканевая пеленка (если прокладка тяжелая, и с нее капает, то она впитала минимум 1/2 cтакана).

Кровь, смешанная с водой или амниотической жидкостью, кажется большего объема, чем она есть на самом деле. Стройте свои заключения по виду более темного пятна в центре, не обращая внимания на более светлые участки по краям. Помните, что при рождении большинства детей изливается 1-2 cтакана вод, которые смешиваются с кровью и преувеличивают кровопотерю. Срочная замена прокладки на новую и сухую помогает более точно оценить кровопотерю.

Причины кровотечения в третьем периоде родов, заметки.

Место прикрепления плаценты. Разрыв или травма: шейки, влагалища, промежности 

1. Место прикрепления плаценты:
Частичное или полное отделение плаценты произошло, но матка не в состоянии полностью изгнать плаценту. С плацентой внутри матка не может эффективно сокращаться и закрыть кровяные сосуды в месте прикрепления плаценты.
Освободите матку!
Как можно облегчить отделение и выход плаценты:
- усилия матери
- контролируемое потягивание за пуповину
- акушерка выполняет маневр Бранта Эндрюса, ручное отделение и т.д.

После рождения плаценты ее оставшиеся частички или сгустки крови могут мешать сокращениям матки. Избавьтесь от сгустков, изменяя позицию матери на положение сидя и стоя или используя материнское напряжение мышц (предложите матери покашлять, чихнуть).
 
Избавьтесь от сгустков эффективным наружным массажем. Осторожно извлеките сгустки. 
Освободите мочевой пузырь! Полный мочевой пузырь мешает сокращению матки и увеличивает кровотечение! 

Восполните потерю жидкости - питье, в стационаре - капельницы и т.д.
Следите за пульсом, давлением, ритмом дыхания, температурой женщины
Если вводился окситоцин, кровотечение может возобновиться, когда действие перепарата закончится через 1-2 часа! Будьте готовы!

Прикрепленная плацента.
Срочно транспортируйте женщину в роддом для ручного отделения. Старайтесь помогать матке сокращаться, чтобы остановить кровотечение.

Атония матки.
Матка не может сократиться после рождения плаценты, позволяя тем самым крови вытекать из места прикрепления плаценты. Мягка мягкая, дряблая.
Помогите матке сократиться!
Окситоцин (или похожие препараты) или травы.
Стимуляция сосков (попытайтесь приложить ребенка к груди).
Руками «вотрите» схватки (интенсивный массаж снаружи). Руками приведите матку в сокращенное положение (двумя руками, снаружи или изнутри).
Руками окажите давление на сосуды (сильное нажатие двумя руками, нажатие на аорту).

Какие медикаменты применяются в данном случае в стационаре:
Метергин (Methergine) 0.2 мг внутримышечно (если давление не повышено). Многие ограничивают использование метергина только до периода после рождения плаценты.
Окситоцин, сайтотек/мизопростил, гемобейт (hemabate), или метергин орально (внимание: только после рождения плаценты). 

Традиционные приемы для отхождения плаценты и/или сокращения матки.
Травы; обычно используются в виде отваров или настоев.
Дудник (семейство Apiaceae): считается, что она высвобождает плаценту тонизируя матку, одновременно расслабляя шейку.
Стеблелист василистниковидный(Caulophyllum thalictroides): усиливает схватки.
Пастушья сумка (Capsella bursa-pastoris): усиливает схватки, кровоостанавливающая. 
Триллиум (Trillium pendulum или Trillium erectum): усиливает схватки.
Хлопок корневой (Gossypium hirsutum): усиливает схватки.
(Комплексная настойка из первых трех трав продается под названием «Плацента, выходи». Комплекс под названием «Сила матки» содержит все вышеупомянутые травы, кроме хлопка).

Дудник (Angelica polymorpha var. sinestis, Dong Quai, Донг ква корень) 

Синонимы: корень анжелики, китайская анжелика, Dang Gui, Danggui, медовое сусло, горный сельдерей, Shan Chin, Tang Kuei, Tang Kwei.
 
Семейство: Umbelliferae.
Разновидность вида: Angelica polymorpha var. Sinensis, Angelica acutiloba, Angelica acutiloba var. Sugiyamae, Angelica gigas.
Тип: многолетняя трава.
Используемая часть: пробка корня.
Месторасположение: Чихли, Китай, Япония, Шаньсы, Шаньтун, западные провинции Китая.

Действия: повышение обмена веществ, анаболический агент, обезболивающее, болеутоляющее, антибактериальное, антигиперхолестеролемическое, гипотензивное, противовоспалительное, антимикробное, антисептическое, антиспазмотическое, антивирусное, возбуждающее кровообращение, противозапорное, очищающее, мочегонное, месячногонное, стимулирующее месячные, помогает регулировать выработку гликогена в печени, помогает регулировать менструацию, способствует печени, иммуностимулирующее (стимулирует выработку B клеток и T клеток и увеличивает выработку интерферона и лейкоцитов, увеличивает и укрепляет метаболизм, слабительное средство, защитное средство печени, нормализует маточные сокращения, успокаивающее, стимулирует выработку эстрогена, тонизирующее, маточное возбуждающее (неэфирные растворимые в воде составляющие), маточное тонизирующее, маточное сосудосуживающее, успокаивающее матку (эфирное масло).

Показания: малярия, отсутствие месячных, анемия, стенокардия, артрит, астма, атеросклероз, рак, кандидоз, цервицит, простуда, запор, ишемическая болезнь сердца, обезвоживание, несварение пищи, экзема, эндометриоз, эндометрит, лихорадка, головная боль, кровотечения, гепатит, приступообразные ощущения жара, водянка оболочек яичка, гиперхолестеролемия, артериальная гипертензия, гипертония, иммунодефицит, несварение пищи, бесплодие, малое количество спермы, поясничная боль, климактерические признаки, менструальные расстройства, маточное кровотечение, множественный склероз, невралгия, болезненная менструация, туберкулез, предменструальный синдром, простатит, ревматизм, укус змеи, неспособность производить потомство, боль в желудке, тромбофлебит, маточное воспаление, влагалищная сухость, венозный тромбоз, маточные судороги.

Химические и питательные вещества: алюминий, кальций, углеводы (80 %), каротиноиды, холин, кобальт, жиры (2 %), волокно (17 %), железо, магний, никотиновая кислота, фосфор, фитоэстрогены, калий, белок (13 %), натрий.
 
Приготовление и дозировки: Отвар: 9-12 грамм, в 2-3 дозах.
Порошок: 1-2 грамм, 2 раза в день.
Настойка: 1:5 в алкоголе 70 %, доза: 5-20 капель 3 раза в день.

Противопоказания: диабет, понос, менструальное кровотечение, беременность.

Взаимодействия лекарств: благодаря мочегонному действию этой травы следующие взаимодействия лекарств возможны: увеличенный риск токсичности с противовоспалительными обезболивающими средствами; если имеет место гипокалиемия, возможен антагонизм с антиаритмическими средствами и усилением действия мышечных релаксантов; противодействует антидиабетическим (понижающим сахар в крови) лекарствам; может придавать силу и-или противодействовать гипотензивным средствам; может придавать силу литиевой терапии; когда принимается с кортикостероидами, имеется риск гипокалиемии; может придавать силу другим мочегонным средствам и увеличивать риск гипокалиемии. Благодаря гипотензивному (гипотензивному) действию этой травы следующие взаимодействия возможны: когда принимается с обезболивающими средствами, увеличен гипотензивный эффект; усиление действия гипотензивных средств; когда принято с мочегонными, трудность с мочеотделением и артериальной гипертензией могут иметь место; антагонизм с симпатомиметиками.
 
Предупреждение: содержит просален и бергаптен, которые могут стимулировать светочувствительность. Просален является мутагенным и фотоканцерогенный (Merck Index 11-е издание). Сафрол является канцерогеном (Merck Index 11-е издание) и гепатотоксическим (Martindale, дополнительная фармакопея 29-ое издание). Сафрол был классифицирован как разумно ожидаемый, чтобы быть канцерогенным веществом (Седьмой Ежегодный отчет по канцерогенным веществам: PB95-109781, 1994) страница 355. Сафрол, компонент эфирного масла, как было показано, был гепатоканцерогенным у крыс и имеет канцерогенную силу действия у человека в исследованиях in vitro.

Безопасность: Angelica spp. являются GRAS. 26 марта 2003 г. 16:18
«Вестник замоскворечья». Русский каталог трав 

Кровоостанавливающие и противошоковые травы.
Кайенский перец; порошок разводят в небольшом количестве воды с сахаром или медом или просто в виде настойки. Традиционные акушерки часто носят с собой маленькую бутылочку Табаско (уксусная настойка кайенского перца). Усиливает схватки, регулирует артериальное давление, помогает при шоковом состоянии.
Юунан Райяо (Yuunan Payao): кровоостанавливающая смесь китайских трав. Каждая бутылочка содержит капсулу, которую можно применять при кровотечении любого характера.Уменьшает кровотечение, повышая свертываемость крови. Снимает симптомы шока. Используйте для лечения, а не профилактически. 

Другие методы
Пузырь со льдом на живот. Тесно прижмите его к области матки. Обычно происходит быстрое сокращение мышц матки.
Лед к ногам. Вызывает сильные схватки, влияя на симпатическую нервную систему, замедляет циркуляцию и снижает кровотечение.
Сохраняйте матку в сокращенном состоянии. Если руки устали, используйте пакет риса или фасоли.
Приподнимите ножной конец кровати. Давление в синусах матки очень низкое, подъем кровати замедлит кровопотерю.

Имейте в виду: возможно, самое эффективное лекарство от кровотечения производит само тело женщины: ее плацента! Плацента это источник концентрированных быстровсасывающихся соединений. Хорион и плацента содержат большое количество простагландинов и других веществ. Антропологи говорят нам, что плацента использовалась как кровоостанавливающее средство практически в каждой культуре.

Небольшой кусочек плаценты женщины можно положить ей под язык или за щеку. Слизистые оболочки быстро всасывают нужные вещества. Это дает быстрый и впечатляющий эффект: в течение трех минут вы почувствуете сильные сокращения матки.

Плацента может быть также размята или размолота в небольшом количестве жидкости (традиционно это томатный сок с небольшим количеством табаско или кайенского перца, но подходит любая жидкость).

Неудобство использования плаценты (кроме нежелания женщины есть плаценту) состоит в том, что кровотечение часто начинается еще до рождения плаценты. Однако, оказывается, что плодные оболочки и пуповина тоже обладают кровоостанавливающими свойствами. Кусочек пуповины всегда доступен, а достать оболочки тоже нетрудно.

2. Разрыв или травма.
Матка нормально сокращается, но кровотечение продолжается.
Цервикальный, вагинальный, очень редко разрыв варикозных вен (при варикозе влагалища).
Определите источник кровотечения и надавите руками, пальцами или пачкой марлевых салфеток. Сохраняйте давление как минимум 5 минут.
Наложите швы или транспортируйте пациентку для наблюдения, если это необходимо. 
Традиционное лечение: применить давление марлевой или тканевой салфеткой, смоченной в уксусе.
Юннан Пайяо (Yunnan Paiyao) - побрызгайте на рану или дайте капсулу перорально.

Перевод: Екатерина Житомирская

© Гейл Харт (Gail Hart), 
Midwifery Update-4/96 &11/2007 
(Gail Hart), Gist of Midwifery 1999, 2004



← Назад к списку новостей