Погружение в воду в процессе схваток и родов

Оля Терешенкова
переводчик, географ, иллюстратор, живет и работает в Швеции

водные роды в роддоме

Королевская коллегия акушеров-гинекологов/Королевская коллегия акушерок

(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/Royal College of Midwives)

Совместное заявление No.1

Погружение в воду в процессе схваток и родов

This statement was produced on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists and theRoyal College of Midwives by:Professor Z Alfirevic FRCOG, Liverpool and Ms D Gould RMPeer reviewed by:Ms H Davidson, Miss L M M Duley FRCOG, Ms D Garland, Prof M H Hall FRCOG, Miss P A Hurley FRCOG,Ms M Sellar, Mr J G Thorpe-Beeston FRCOG and Ms T Ward.The final version is the responsibility of the RCOC and the RCM

Краткое содержание

Королевская коллегия акушеров-гинекологов (the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) и Королевская коллегия акушерок (the Royal College of Midwives) одобряют проведение первого периода родов в воде до момента рождения ребёнка для здоровых женщин с неосложнёнными беременностями. Доводы в поддержку подводного рождения младенца менее очевидны, но осложнения, по всей видимости, происходят редко. Для минимизации числа осложнений необходимо тщательно следовать всем инструкциям по предупреждению инфицирования во время водных родов и для избежания разрыва пуповины. Также необходимо строгое следование правилам отбора женщин, которым можно рожать в воде.

Общая информация

Когда женщина находится в воде, это позволяет ей расслабиться, но сказать с уверенностью, облегчает ли это боль – мы не можем. Ощущение расслабления, облегчение боли, свобода движений и большая естественность сделали проведение первого периода родов в воде популярным в 1980-е. Этот метод был расширен, когда под водой стали проводить и второй период родов после ставшего известным опыта родов во Франции (1). В ответ на публичное требование, государственный  документ Winterton Report рекомендовал всем родильным отделениям предоставлять женщинам возможность проведения родов в воде (2).

Современные опросы (3) показывают, что из 295 родильных отделений Великобритании, для которых имелись данные о наличии родовых бассейнов, в 64 % из них имелся хотя бы один бассейн, 20 – имели два или более. Нет актуальных данных о том, сколько женщин на самом деле использовали бассейны в течение родов, за исключением почтового опроса, проведённого с апреля 1994 года по март 1996. По его результатам стало известно, что менее 1 % женщин Англии и Уэльса рожали в воде (4).

Частично в ответ на государственный  документ Winterton Report в 1994 году Королевская коллегия акушеров-гинекологов (the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) выступил с заявлением о водных родах. Это заявление было обновлено в 2001 (5). В свою очередь Королевская коллегия акушерок (the Royal College of Midwives) опубликовал официальное предложение о водных родах в 1994 (обновлено в 2000 году) (6). Оба документа одобряли проведение родов в воде, признавали их одним из возможных подходов при условии, что акушерки обладают необходимыми навыками и готовностью сопровождать рожениц, выбравших водные роды.

Проведение первого периода родов в воде

Важно различать два периода родов (активную фазу схваток от непосредственного рождения), а также преимущества и риски нахождения в воде во время каждого из них.

Нахождение женщины в воде в первый период родов имеет существенные преимущества. У рожениц менее болезненные схватки, реже используются обезболивающие и стимулирующие роды препараты, весь первый период родов становится короче. Неизвестны неблагоприятные факторы влияния воды на женщину в первый период родов. Однако определены редкие, но клинически существенные угрозы при рождении младенца под водой. Сюда относят проблемы с дыхательной системой (в том числе «утопление в пресной воде»), разрыв пуповины с геморроем, инфицирование в воде.

Исследование Кохрановского Сотрудничества (Cochrane Collaboration) (автор Cluett и др. (7)) предоставляет наиболее свежие сведения о водных родах. В общем случае, для большинства женщин использовались обезболивающие, независимо от того, рожали они в воде или нет. Исключение составляют эпидуральная, парацервикальная, спинальная анестезия: для женщин, рожающих в воде, эти виды обезболивания использовали реже. Не было выявлено разницы между женщинами, рожающими в воду и без воды, и по другим важным клиническим показателям: длительности первого периода родов, необходимости оперативного вмешательства,  травм промежности. Случаи инфицирования новорождённых были одинаково редки в обоих случаях.

Данные об определении оптимального времени погружения в воду в течение первого периода родов не достаточно ясны для установления четких правил об этом (8). Но на раннем периоде схваток в родзале могут использоваться массаж и другие действия без применения воды.

Большая часть доступной информации о водных родах, как научной, так и основанной на наблюдениях, ограничена сведениями о здоровых женщинах с неосложненными беременностями и с родами в планируемый срок. Хотя надо отметить, что можно избежать стимуляции родов, а также преждевременного кесарева сечения, используя воду в течение родов; при этом не возникает проблем (9). Рандомизированное исследование (Cluett и др. (10)) женщин с затяжными родами показывает, что после погружения женщин в воду количество случаев акушерских вмешательств уменьшается. Однако одновременно наблюдается увеличение числа младенцев, попавших после таких родов в неонатальное отделение. Конечно, необходимость дальнейших исследований очевидна, но имеющиеся в настоящее время данные о водных родах не дают основания медработникам запрещать женщинам погружаться в воду на первой стадии родов. Увеличение методов обезболивания для женщин, необходимость охраны материнства для продвижения идей о естественных родах и последующей жизни младенца – ключевые принципы всех документов Структуры Охраны Материнства Великобритании (UK Maternity Service Framework). Они считают нужным создание родовых бассейнов для того, чтоб у  здоровых женщин с неосложненной беременностью была возможность выбора родов в воде (11-13).

Второй период родов в воде

Осознанный выбор водных родов с учётом всех преимуществ и опасностей затруднён по причине отсутствия качественных достоверных сведений о безопасности таких родов. Нет сведений о повышенной перинатальной смертности во время водных родов или регистрации более частых случаев необходимости специального ухода за новорождёнными после таких родов (4), (14), (15). Но осторожность всё же не помешает, так как имеются данные о редких случаях (возможно, их число преуменьшено), когда после водных родов младенцам требовался специальный уход в неонаталогическом отделении, или когда женщины находились в воде только первый период родов, а потом возникали осложнения, и второй период родов они проводили вне воды.

При выполнении одного обзора было найдено 16 статей, в которых говорилось в общей сложности о 63 осложнениях у новорождённых, вызванных водными родами. Сюда относят утопление, проблемы с дыханием, разрыв пуповины, инфекции, передающиеся в воде (16). Можно утверждать, что это просто случайные факты, которые обнадеживают, учитывая опыт многих тысяч женщин, родивших в воде за последние несколько десятилетий. Однако мы до сих пор не знаем, действительно ли число случаев перинатальной смертности и заболеваемости новорождённых отличается незначительно при водных родах и при родах на суше.

Уважение к материнской свободе и праву выбора очень важны; однако также важно, чтобы для женщины при этом были ясны и понятны любые возможные осложнения для младенца в утробе или новорождённого. Женщинам, осознанно выбирающим рождение в воду, должны быть предоставлены все возможности для этого, в том числе помощь компетентных акушерок. Необходимо проведение дополнительных исследований для изучения проведения третьей фазы родов в бассейне, так как в настоящее время нет достоверной информации о преимуществах и опасностях проведения этого периода родов в воде.

Достижение наилучших результатов

Королевская коллегия акушеров-гинекологов (the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) и Королевская коллегия акушерок (the Royal College of Midwives) полагают, что для достижения наилучших результатов для сопровождения водных родов в организациях, где они проводятся, необходимо развивать соответствующие системы и структуры. Это означает развитие таких водных родов, которые будут проводиться по чётким инструкциям; водных родов, когда можно будет обеспечивать женщин проверенной информацией, советами и поддержкой профессионалов, чтобы сами матери могли участвовать в принятии решений относительно ухода за ними (11-13).

Критерии допуска к водным родам и критерии недопущения к водным родам

Все здоровые женщины с неосложненным течением беременности и родами, проходящими в срок, должны иметь возможность выбора погружения в воду в первый период родов. Также они могут находиться в воде при непосредственном рождении ребенка в случае, если они этого хотят. При этом необходимо ведение записей общения с женщинами.

Практические вопросы

Существует много споров о том, какой должна быть температура воды в родовом бассейне. Есть ли точные критерии для выбора её оптимального значения? Точного ответа на этот вопрос нет: в одних источниках (17) указаны конкретные показатели (34-37 С), в других говорится об уровнях температуры воды, регулируемых самими женщинами во время родов (одно из шведских исследований (18)). Согласно этим существенным расхождениям сложно прийти к установлению единых правил регулирования температуры. Возможно, что лучше всего позволить женщинам менять температуру воды в бассейне самостоятельно в зависимости от их собственных ощущений. Важно также поощрять женщин на первой стадии родов выходить из воды или возвращаться в бассейн тогда, когда они пожелают. Акушеркам следует обеспечивать комфортную температуру в самой родильной комнате, а также стараться давать женщинам больше питья во избежание обезвоживания. В случае необходимости зажимы для пуповины должны быть готовы для работы. Медицинскому персоналу важно проявлять бдительность, чтобы не пропустить разрыва пуповины. Следует также избегать любого неуместного её натягивания.

Прослушивание сердцебиения ребёнка под водой с использованием подводного датчика Доплера должно стать нормальной практикой, как указано в настоящих нормативах Национального Института Здравоохранения и Клинического Мастерства (National Institute for Health and Clinical Excellence) (19).  Если существуют любые опасения по поводу состояния матери или ребёнка, женщину необходимо попросить покинуть родовой бассейн, и дальнейшее сопровождение родов акушеркой или другим квалифицированным  специалистом проводится в обычном порядке. Необходимо в каждой конкретной организации согласовать процедуру покидания женщиной бассейна. Если это происходит, весь медперсонал, сопровождая женщину уже в обычной родильной комнате, должен иметь опыт проведения всех необходимых процедур, а также знать, как действовать в случаях осложнений.

Если женщина периодически поднимается над водой, и головка младенца рождается уже в воздухе, то, как только будет видна предлежащая часть ребёнка, необходимо не допускать возвращения женщины в воду, чтобы избежать его преждевременного удушья под водой.

Все родовые бассейны и другое оборудование (такое как зеркала и термометры) должны быть всегда готовы для работы. Оборудование должно быть тщательным образом обработано и высушено после каждого использования, в соответствии с местными требованиями контроля инфекций. Для поддержания чистоты бассейна должны использоваться одноразовые фильтры, задерживающие материнские фекалии и другие выделения. В каждой медицинской организации требования и нормативы для предотвращения распространения легионеллёза, развивающегося в воде (источник – редко использующиеся бассейны), должны быть заверены подразделениями Национальной службы здравоохранения (NHS) на местах и строго выполняться. Акушерки обязаны использовать универсальные меры профилактики и следовать местным утвержденным руководствам инфекционного контроля.

Образование, навыки и обучение

Задолго до родов акушеркам нужно рассказывать всем женщинами с низким риском осложнений о возможности погружения в воду в первом периоде родов. Это должно происходить в рамках общих бесед о методах облегчения боли в родах. Полезно давать женщинам информационные брошюры. Важно, чтобы сведения о водных родах давались всем женщинам без исключения в доступной понятной форме и с учётом конкретной культуры, чтобы обеспечить равенство доступа всех матерей к качественному обслуживанию.

Все акушерки должны поддерживать свою компетентность в вопросе проведения водных родов. Они должны иметь достаточные знания об основных принципах сопровождения женщины в родах, а также ознакомлены с местными требованиями и нормативными документами. Помимо общего изучения действий в чрезвычайных ситуациях, обучение акушерки должно также включать знания о неотложной помощи в случае разрыва пуповины при родах (20).

Акушерки, администраторы и руководители акушерок должны следить за тем, чтобы обучение водным родам проводили акушерки, которые действительно имеют большой опыт сопровождения таких родов. Это необходимо для расширения возможностей выбора у женщин, для развития естественных родов и для гарантии качественного медицинского ухода (11), (21), (22).

Контроль

Использование бассейнов с водой в родах должно быть тщательно изучено. Необходимо отдельно собирать данные по двум направлениям: о погружении в воду на первой стадии родов с целью обезболивания и о непосредственном рождении ребёнка под водой. Собираемые сведения, прежде всего, должны отражать информацию о благополучии матери и состоянии младенца при родах, включать перечень обычных клинических показателей в процессе родов, статистику о случаях разрыва пуповины и случаях необходимости содержания новорождённых в неонатальных центрах с указанием причин для этого.

Необходимо также собирать сведения о  женщинах, которые хотели рожать в воде, но по решению медперсонала вынуждены были в определенный момент покинуть бассейн и рожать в обычных условиях. Сюда также важно включить описания причин покидания бассейна, а также состояние матери и ребёнка в этот момент.

Необходимо также собирать данные о женщинах, пожелавших рожать в воде, но по каким бы то ни было причинам не имеющим возможностей сделать это. В местных роддомах важно тщательно контролировать, чтоб у всех женщин была возможность выбора водных родов независимо от их этнической принадлежности. Мы должны гарантировать равенство в получении качественного ухода.

Ведение учета

Необходимо собирать проверенную и актуальную информацию. Время входа и выхода из бассейна должно точно фиксироваться, а также описание причин покидания бассейна, если это уместно. Очень важно тщательно документировать, происходило ли при этом рождение ребёнка под водой.

Опросы женщин

Нужно проводить опросы женщин о том, удовлетворены ли они обслуживанием в водных родах, включая сбор сведений, насколько такие роды были им доступны, и удовлетворило ли их качество предоставляемой информации. Необходимо гарантировать равенство доступа всех женщин к качественным медицинским услугам с учётом их культурных особенностей.

Литература

1. Odent M. Birth under water. Lancet 1983;2:1476–7.
2. House of Commons Health Committee. Second Report on the Maternity Services(Winterton report). London: HMSO; 1992.
3. Dr Foster Good Birth Guide.
4. Gilbert RE, Tookey PA. Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water:surveillance study and postal survey. BMJ 1999;319:483–7.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Birth in Water. RCOG Statement.London: RCOG; 2001.
6. Royal College of Midwives. The Use of Water in Labour and Birth. Position Paper no. 1a.London: RCM; 2000.
7. Cluett ER, Nikodem VC, McCandlish RE, Burns EE. Immersion in water in pregnancy,labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD000111.
8. Eriksson M, Mattson L, Ladfors L. Early or late bath during the first stage of labour: arandomised study of 200 women. Midwifery 1997;13:146–8.
9. Brown L. The tide has turned: audit of water birth. Br J Midwifery 1998;6:236–43.
10. Cluett ER, Pickering RM, Getliffe K, St George Saunders NJ. Randomised controlled trialof labouring in water compared with standard management of dystocia in first stage oflabour. BMJ 2004;328:314.
11. Department of Health. The National Service Framework for Children and Young People.Maternity Services. Standard 11. (NSF) 2004. London: Department of Health[www.dh.gov.uk/assetRoot/04/09/05/23/04090523.pdf].
12. Scottish Executive. A Framework for Maternity Services in Scotland. Edinburgh: ScottishExecutive; 2001.
13. Welsh Assembly Children’s Health and Social Care Directorate. National ServiceFramework for Children, Young People and Maternity Services in Wales. Cardiff: WelshAssembly Government; 2005.
14. Woodward J, Kelly SM. A pilot study for a randomised controlled trial of waterbirth versus land birth. BJOG 2004;111:537–45.
15. Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths – anobservational study of nine years. J Perinat Med 2004;32:308–14.
16. Anderson T. Umbilical cords and underwater birth. Practising Midwife 2000; 3(2):12.
17. Anderson T. Time to throw the waterbirth thermometers away. MIDIRS 2004;14(3):370–4.
18. Geissbuehler V, Eberhard J, Lebrecht A. Waterbirth: water temperature and bathing time – mother knows best! J Paediatr Med 2002; 30:371–8.
19. National Institute for Clinical Evidence. The Use of Electronic Fetal Monitoring: the useand interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. London: NICE;2001.
20. Grunebaum A, Chervenak FA. The baby or the bathwater: which one should be discarded?J Perinat Med 2004;32:306–7.21. Nursing and Midwifery Council. Midwives Rules and Standards. London: NMC; 2004.
22. Nursing and Midwifery Council. The NMC Code of Professional Conduct: standards forconduct, performance and ethics. London: NMC: 2004

Оригинал документа



← Назад к списку новостей