Очередное «исследование».

Домашний Ребёнок
Для авторов журнала дом – это маленькая Вселенная, символ независимости, творческой свободы, самосовершенствования и простого человеческого счастья.
Научная критика мета-анализа, проведенного исследователем J.Wax и его командой, согласно которому риск неонатальной смерти среди детей без генетических аномалий утраивается при запланированных домашних родах.

НЬЮ-ЙОРК РАЗРЕШИЛ ОФИЦИАЛЬНО ПРИНИМАТЬ ДОМАШНИЕ РОДЫ

И Массачусетс собирается сделать то же самое… Именно это, по мнению адвокатов The Big Push for Midwives Campaign явилось основной причиной возникновения довольно странного исследования группы ученых во главе с J. Wax.

Исследование Вакса

Издание «Американский Журнал Акушерства и Гинекологии» (American Journal of Obstetrics & Gynecology) популяризирует исследование против домашних родов в преддверии закона в поддержку домашних акушерок.

Профессор Майкл Клейн назвал исследование глубоко ошибочным и выполняющим политический заказ.

Вашингтон (7 июля 2010 г.).

В то время как штаты Нью-Йорк и Массачусетс собрались провести закон в поддержку домашних акушерок в последние недели законодательной сессии, «Американский Журнал Акушерства и Гинекологии» инициировал шумиху вокруг исследования «против домашних родов», которое должно быть опубликовано не раньше сентября. Это исследование, названное ненаучным и имеющим политические мотивы, делает выводы о домашних родах, которые прямо противоречат большому объему исследований, установивших, что домашние роды для женщин из группы низкого риска в сопровождении профессиональных акушерок безопасны. «Многие исследования, на базе которых автор делает свои выводы, низкого качества, устарели и проведены с помощью методик, которые давно дискредитированы. Вывод: это исследование подтверждает, что повышенный риск домашних родов — это полная фантазия. На самом деле в исследовании столько ошибок, что единственный вывод, который следует из него — мотивы его публикации скорее политические, чем научные» — заявил Майкл Клейн, врач, почетный профессор Университета Британской Колумбии и старший научный сотрудник Института Исследований Ребенка и Семьи (The Child and Family Research Institute). Адвокаты, которые борются за то, чтобы услуги по родовспоможению на дому стали доступнее задают вопрос:
почему редакция «Американского Журнала Акушерства и Гинекологии» именно сейчас так озаботилась исследованием, которое не выйдет в печать до следующей осени?

«Учитывая тот факт, что Нью-Йорк только что провел закон, дающий право индивидуальной практики всем лицензированным акушеркам, где бы они не работали, в то время как Массачусетс собирается сделать то же самое, появление этого исследования приходится как нельзя кстати группам врачей, которые так храбро сражались с законом в поддержку акушерок в этих и в других штатах», — говорит Сьюзен М. Дженкинс, юридический консультант организации The Big Push for Midwives Campaign. «Совершенно ясно, что было намерение подлить масла в огонь „страшилок“ о работе профессиональных акушерок вне медицинских учреждений. Их главная цель — противостоять законодательству, которое призвано увеличить доступ женщин и их семей к ведению беременности и родов вне медицинских учреждений, и обострить конкуренцию с врачами-акушерами».
Соединенные Штаты признают две категории акушерок: Сертифицированных Медсестер-Акушерок (Certified Nurse-Midwives), которые обучаются работать в медицинских учреждениях и могут проводить самые необходимые обследования здоровых женщин, и Сертифицированных Профессиональных Акушерок (Certified Professional Midwives), которые проходят специальное обучения в клиниках, позволяющее им вести беременность и роды вне медицинских учреждений. Исследования постоянно демонстрируют, что результаты работы акушерок и в медицинских учреждениях, и вне их, такие же, как у врачей, только с меньшим число вмешательств, включая значительное снижения уровня преждевременных родов и рождения маловесных детей и впятеро сниженное количество кесаревых сечений.

The Big Push for Midwives Campaign представляет собой тысячи американских адвокатов, которые поддерживают расширение доступа к услугам Сертифицированных Профессиональных Акушерок и услугам по родовспоможению вне медицинских учреждений. Миссия The Big Push for Midwives Campaign также состоит в том, чтобы информировать политиков штатов и федеральных политиков о снижении стоимости родов, которые домашние акушерки принимают на дому или в независимых родильных центрах, и улучшении результатов их работы.

В Рунете популяризацией исследования группы ученых во главе с J. Wax. занимаются Алексей Водовозов, медицинский журналист, член Клуба научных журналистов и Татьяна Тихомирова, иммунолог, практикующий в Филадельфии.

Алексей Водовозов, медицинский журналист, член Клуба научных журналистов в своем блоге в жж пишет:

«В American Journal of Obstetrics & Gynecology с завидным постоянством появляются статьи, в которых Wax и его команда сравнивают течение и исходы домашних и стационарных родов.

Причем на внушительных цифрах. Если в декабре 2009 метаанализ (PDF, eng) включал 11158 плановых родов дома и 27515 плановых же родов в стационарах, то работа, которая появится в печатной версии журнала в сентябре 2010, была сделана уже на 342056 и 207551 родах соответственно.

Еще раз: сравнивали плановые роды. Причем в Штатах — по информации всё того же доктора Wax’a, дома рожает примерно 1 из 200 женщин, в ¾ случаев такие роды изначально предполагались как низкорисковые, с одним ребенком на выходе, поскольку на дому оставляют женщин с беременностями, которые протекали „без особенностей“.

Сравнивали неонатальную смертность, если кому-то это принципиально.

Вывод диаметрально противоположен для женщин и младенцев. Получается, что дома женщинам рожать лучше: у них меньший процент разрывов, инфекций, кровотечений и прочих осложнений. Им реже требуется эпидуральная аналгезия, эпизиотомия, кесарево и т. п. Что, в общем, вполне объяснимо.

А вот с младенцами полный караул получается. Смертность дома в два раза выше (2.09), чем в роддоме для всех вообще новорожденных и почти в три раза выше (2.82) — для плодов без врожденных дефектов и аномалий.

Основная причина — проблемы с дыханием и невозможность использования специализированной реаниматологической аппаратуры в домашних условиях. А до больницы в таком случае просто не успевают довезти. И это роды при нормальной, не патологической беременности одним плодом. В Штатах. Еще комментарии нужны»?
Мы попросили экспертов прокомментировать эти данные: 

Гейл Харт, профессиональная сертифицированная акушерка, принимает домашние роды и роды в больнице. Автор книг и статей, предоставляющих научные подтверждения естественным методам ведения беременности и помощи в родах. Штат Орегон.

На мой взгляд, исследование, проведенное специалистами Мэнского медицинского центра (Maine Medical Center) под руководством доктора Джозефа Уокса (Joseph R. Wax) нельзя назвать достоверным. Оно противоречит многим крупным исследованиям разных стран, проведенным в разные годы.

В статье говорится, что были проанализированы результаты исследований со всего мира. Авторы сообщают, что малое количество вмешательств, характерное для плановых домашних родов связано с увеличением смертности новорожденных втрое по сравнению с плановыми родами в медицинском учреждении.

Но при внимательном прочтении, обнаруживается следующее:

1. Сначала говорится о том, что 75 % домашних родов являются плановыми, но неясно, включены ли в исследование все домашние роды или только плановые.

2. Говорится о том, что сделан мета-анализ на основе материала по нескольким странам. Мы знаем, однако, что страны сильно различаются по уровню медицинских учреждений и состоянию здоровья населения. Если хоть одна из этих стран имеет в принципе «плохую» статистику, то это ухудшит статистику по домашним родам и для всех других стран, участвующих в исследовании. Я считаю, что домашние роды в развитых странах абсолютно безопасны, но я не скажу того же о домашних родах на Гаити или, например, в Заире. Мы можем предположить, что медицинские учреждения в большинстве стран сравнимы по уровню оборудования и по условиям; но уровень безопасности дома может сильно различаться.

3. Статистическая выборка говорит о «домашних родах», но не указывает, кто именно принимает их. Плановые домашние роды в сельской местности в присутствии только членов семьи, безусловно, представляют более высокий риск, чем плановые домашние роды в присутствии специалиста в городских условиях при наличии доступной экстренной медицинской помощи. Эта выборка рассматривает домашние роды, которые принимают специалисты с различной подготовкой (включая и роды, которые принимают люди вообще без подготовки). В то время, как роды в медицинском учреждении все принимаются специалистами, и оборудование для экстренной помощи всегда доступно. Обратите внимание на исследование, ссылка на которое размещена в правой части сайта sciencedaily.com. В нем идет речь о родах в медицинском учреждении в сравнении с домашними родами, которые принимались зарегистрированными акушерками (Registered Midwives).

4. Гибель новорожденных встречается крайне редко; и довольно трудно определить настоящий уровень не так часто встречающегося события. Несколько случаев могут исказить статистику, искусственно завысив или занизив уровень. Год, в который этот уровень был необычно высок, завысить и общий результат, если в исследование включены года с более средними значениями уровня смертности.

5. «Эти тревожные результаты вызывают беспокойство, как и результаты недавнего крупного американского исследования, где сообщалось, что в домашних родах второе значение по шкале Апгар <7 встречалось гораздо чаще, чем при срочных родах у женщин из группы низкого риска в медицинских учреждениях». 
Оценка по шкале Апгар субъективна и славится своей неаккуратностью. В статье нет ссылки на данное исследование, что неудивительно. Найти данные, которые бы указывали на низкие значения шкалы Апгар для родов вне медицинского учреждения просто невозможно.

6. «Исследователи провели тщательный мета-анализ с помощью которого был изучен большой объем медицинской литературы с целью поиска исследований, содержащих информацию о домашних и больничных родах, включая сведения о смертности и заболеваемости и для матери, и для ребенка». 
Другими словами, исследователи… ничего не исследовали! Они использовали чужие исследования! Их «исследование» — это просто литературный обзор, результаты которых часто бывают ошибочными.

7. «Персонал, уровень подготовки и наличие оборудования для реанимации новорожденного — вот возможные причины слишком высокого уровня смертности новорожденных в плановых домашних родах»
Они утверждают то же, что и я — насчет принимающего роды человека и насчет оборудования! По-моему, «плановые домашние роды» включают в себя помощь квалифицированного человека и наличие оборудования для экстренной помощи. Но любая большая статистическая выборка из «многих стран» будет включать плановые домашние роды, где не имелось ни того, ни другого.

8. «По контрасту с уровнем смертности новорожденных исследователи обнаружили, что уровень перинатальной смертности в плановых домашних родах и в родах в медицинских учреждениях сохранялся одинаковым, так же как уровень смертности среди новорожденных без пороков развития».
Интересный момент. Смертность новорожденных — это смертность в течение некоторого времени после рождения; в зависимости от правил конкретной страны это может быть период до 29 дня от рождения (это распространенное определение). Перинатальная смертность — это гибель ребенка во время, близкое к рождению: мертворожденный или ребенок, которого не удалось реанимировать. В этих данных мы видим, что во время рождения погибало одинаковое количество детей, но больше детей, рожденных дома, погибало через какие-то часы\дни после рождения, чем детей, родившихся в медицинском учреждении. Это говорит о том, что в медицинском учреждении лучше поддерживается жизнь очень больных деток, и это очевидное преимущество родов в медицинском учреждении.
Если у ребенка при рождении серьезные проблемы с дыханием, он может нуждаться в длительном медицинском уходе, чтобы выжить; в домашних родах ребенок может не сразу получить такой уход. Однако ничего не сказано об очень важном моменте — неврологических осложнениях выжившего ребенка! Ребенок, родившийся с серьезными поражениями головного мозга, может выжить, будучи реанимирован в медицинском учреждении, в то время как ребенок с таким же осложнением, родившийся дома, не выживет. Ребенок с тяжелой асфиксией и неврологическими осложнениями имеет большие шансы выжить, если он родился в медицинском учреждении, но многие родители задаются вопросом, можно ли считать это неоспоримым преимуществом?

9. «Увеличен втрое уровень смертности по сравнению с плановыми родами в медицинском учреждении. Плановые домашние роды характеризуются более высокими значениями смертей, связанных с дыхательной недостаточностью новорожденного и реанимационными мероприятиями без эффекта».
Ребенок, родившийся с глубокой асфиксией, обычно хорошо реагирует на реанимацию в домашних условиях, если у него нет неврологических осложнений. Медицинские учреждения успешно оживляют детей с поражением головного мозга. Более высокий уровень «реанимационных мероприятий без эффекта» в домашних условиях отражает и уровень использованного оборудования, но так же указывает на тот факт, что неврологические осложнения могут привести к летальному исходу без активного медицинского вмешательства. Я думаю, что этот вопрос заслуживает подробного обсуждения! Является ли реанимация и правда «успешной», если она поддерживает жизнь ребенка, чей мозг уже не функционирует?

Трудный вопрос, правда?

Но это исследование не рассматривает такие вопросы, хотя, возможно, это во многом объясняет несоответствие между уровнем смертности новорожденных и уровнем перинатальной смертности.

В целом, домашние роды в исследованиях выглядят хорошо, поэтому это исследование вызывает удивление и заставляет задуматься, корректно ли собраны сведения.

Наиболее вероятными кажутся факторы использования данных многих стран и данные о родах, которые принимают люди разной квалификации.

В названии статьи сквозит явное предубеждение. Это исследование могло бы называться: «Плановые домашние роды характеризуются более низким уровнем кесаревых сечений и оперативных вмешательств, инфекций, разрывов промежности и влагалища, кровотечений, задержки отхождения плаценты по сравнению с родами в медицинских учреждениях»… Поскольку оно утверждает все это: «Женщины, рожающие дома, реже имеют такие осложнения как инфицирование, разрывы промежности и влагалища, кровотечение и задержку отхождения плаценты. Данные также демонстрируют, что в плановых домашних родах реже рождаются незрелые и маловесные дети».

Вместо этого исследователи назвали свою статью по некорректно собранным данным «В запланированных домашних родах смертность новорожденных выше в три раза»!

Оставим это на совести авторов статьи…
Интересные новости. Редакция Би-Би-Си только что высказала свою точку зрения на данное исследование, цитируя британских акушерок, которые говорят примерно то же, что и я. Там также есть ссылка на исследование, которое указывает уровень смертности в 0,2 % — так низко, что трудно оценить разницу между домашними и больничными родами.

Вообще, исследование Wax просто посмотрело на «плановые домашние роды» безо всякой попытки выделить сольные роды или роды у приверженцев некоторых культов, а также криминальные роды. Мы все прекрасно знаем об осложненных родах, встречающихся в этих группах.

Статья Би-Би-Си утверждает, что уровень смертности был 2/1000, что я считаю очень высоким для домашних родов, хотя он и достаточно низкий, чтобы статистическое различие было незаметным.

Ответные реакции все интереснее. Британские акушерки в конечном счете называют результаты исследования «бессмысленными цифрами»!

А канадские учёные, чьи работы использовались в исследовании, очень расстроены. Они утверждают, что их данные использованы неверно, и что это противоречит их собственным опубликованным выводам, и что исследование Wax «имеет большие недостатки». Доктор Майкл Клейн говорит, что это вообще не исследование о родах, а просто проявление политики США в отношении акушерок! Другой врач оценивает это исследование как «нездорово сенсационное»

The Globe and Mail: «Майкл Клейн, почетный профессор на кафедре педиатрии и семейной практики в университете Британской Колумбии (University of British Columbia) говорит, что анализ данных и их интерпретация связаны с атмосферой, которая образовалась в США вокруг акушерок. Они гораздо более настороженно принимаются другими медиками, чем в Канаде, утверждает он. «Мы имеем дело с исследованием, выполняющим политический заказ», — сказал доктор Клейн, который был соавтором доктора Янсена (Janssen) в исследовании B.C.(British Columbia)».

1 июля 2010 крупнейшая организация Великобритании National Childbirth Trust сделала заявление в ответ на публикацию исследования, опубликованного в «Американском журнале акушерства и гинекологии».
Мэри Ньюберн, главы департамента исследований и информации, NCT: «Это исследование нужно рассматривать детально. Наш собственный (NCT) детализированный обзор домашних родов (Гайт и Додвелл) показал, что, не смотря на то, что качество сравнительных данных по безопасности домашних родов невысоко, нет никаких подтверждений того, что для женщн с низким риском возникновения осложнений вероятность родить мертворожденного или ребенка, который умрет вскоре после родов, повышалась бы при планировании домашних, а не больничных родов. До тех пор, пока мы не сможем детально рассмотреть то, как проводился этот новый обзор, невозможно правильно оценить достоверность выводов, представленных в нем. При сравнении безопасности запланированных родов дома и в больнице важно, используя объективные критерии, убедиться в том, действительно ли в обзор были включены только методолгически корректные исследования, а исследования с серьезными методологическими недочетами исключались. Также мы должны убедиться в том, что сравнение проводилось между сходными группами женщин. На клинический исход родов, в том числе на вероятность смерти ребенка, могут оказывать влияние такие факторы как возраст, этническая принадлежность, образование, уровень достатка и медицинские факторы риска. Планы, касающиеся родов, могут меняться в течение беременности в ответ на происходящие изменения, в том числе возникновение дополнительных факторов риска, таких так преэклампсия, тазовое предлежание, преждевременный разрыв плодных оболочек, или беременность, длящаяся значительно больше 41 недели. Женщины, которые изначально планируют рожать дома, а потом узнают о существовании дополнительных факторов риска в своей ситуации, часто меняют свои планы и договариваются о родах в больнице. Во многих исследованиях эти женщины автоматически включаются в группу домашних родов, не смотря на то, что их планы изменились задолго до их начала. По этой причине самыми информативными считаются исследования, в которых рассматривают женщин, планирующих рожать дома в момент начала родов. Исследования, в которых не используется этот критерий, могут вводить в заблуждение».

Мишель Оден, всемирно известный врач-акушер, доктор медицины, основатель Научно-исследовательского центра первичного здоровья (Primal Health Research Center): 

«Пока невозможно провести рандомизированное проконтролированное исследование, все эти метаанализы ничего не стоят.
Результаты этого исследования не удивляют, если принять в расчет повсеместное непонимание основных нужд рожающей женщины, так распространенное среди разнообразных движений „за естественные роды“. Это непонимание усиливается визуальными сообщениями, в частности настоящей эпидемией видео, демонстрирующих роженицу, окруженную двумя-тремя наблюдающими ее людьми (включая мужчину с видеотехникой). Такие роды называются „естественными“, так как они происходят дома, или потому что женщина стоит на четвереньках, или потому что она рожает в бассейне. Но она находится в самом неестественном окружении. Эти визуальные сообщения поддерживают глубоко укоренившуюся в нашей культуре идею, что у самой женщины не хватит сил родить, если она не окружена людьми, отдающими ей свою энергию („поддержка“) или свой опыт („ведение родов“). Это полностью противоречит действительности: „чувствовать себя в безопасности, не чувствуя, что за тобой наблюдают“ — вот основная потребность женщины в родах. Самый хороший пример наилучшей ситуации, который я могу предложить для легких родов, это когда роженица дома практически одна, не считая опытной, „молчаливой и спокойной материнской фигуры“ (акушерки). По этим причинам, если мы не сможем заново открыть самую основную потребность рожающей женщины (очень легко объяснимую с точки зрения физиологии), можно предположить, что домашние роды могут стать более осложненными, а следовательно, и более опасными в будущем. Вспомним, что уже сейчас 37% американских женщин, запланировавших родить своего первого ребенка дома, заканчивают роды в госпитале»

Анализ исследования J. Wax от Ассоциации акушерок Северной Америки (The Midwives Alliance of North Amereica, MANA)

Дженральдин Симкин, Сертифицированная Медсестра-Акушерка, магистр наук, president@mana.org,

Сьюзен Морэй, Сертифицированная Профессиональная Акушерка, pressofficer@mana.org,

Новый мета-анализ, который задолго до публикации был выложен в сети, приходит к заключению, что меньшее количество вмешательств, характерное для запланированных домашних родов, связанно с увеличением неонатальной смертности втрое по сравнению с родами в медицинских учреждениях. В исследовании, появившемся в сети в июле 2010 г. в Американском Журнале Акушерства и Гинекологии, исследователи из Медицинского Центра штата Мэйн (Портленд, штат Мэйн) проанализировали большое количеств исследований со всего мира. Руководитель исследования, доктор Джозеф Уох (Joseph R. Wax) с факультета Акушерства и Гинекологии Медицинского Центра штата Мэйн, утверждает: «Наши исследования поднимают вопрос о связи повышенной неонатальной смертности в запланированных домашних родах с малым количеством вмешательств в этой группе».

Однако, канадские ученые, чьи данные о безопасности домашних родов при хорошо налаженной организации были использованы в этом мета-анализе, резко критикуют исследование. Доктор Mайкл Клейн (Мichael C. Klein), старший научный сотрудник Института Исследований по вопросам Детства и Семьи в Ванкувере и почетный профессор семейной практики и педиатрии в Университете Британской Колумбии, сказал, что американское исследование не принимает во внимание реальные факты. «Мета-анализ хорош только в случае, если использованные для него статьи тоже хороши — что посеешь, то и пожнешь. Более того, в самом исследовании Уокс и соавторы провели свой собственный субанализ, где после исключения результатов устаревших и некорректных исследований, не обнаружили никакой разницы между уровнем перинатальной и неонатальной смертности в домашних родах и родах в медицинском учреждении. Тем не менее, в заключении они решили привести результаты общего, ошибочного, мета-анализа, который говорит об увеличевшемся уровне неонатальной смертности. Клейн заявил, что „это, безусловно, исследование, выполняющее политический заказ Американского Колледжа Акушеров и Гинекологов (АКАГ), который всегда был противником домашних родов“.

С. Ведам (Saraswathi Vedam), медсестра-акушерка и исследователь Университета Британской Колумбии, которая считается экспертом в оценке исследований по вопросам домашних родов, утверждает, что исследование глубоко ошибочно по нескольким причинам, в частности, „выводы авторов не подтверждаются их же собственным статистическим анализом“. Ведам утверждает, что доктор Уокс с соавторами признают множественные данные о низком уровне перинатальной и неонатальной смертности в запланированных домашних родах, представленные высококачественными исследованиями, рассмотренными в их мета-анализе, „но, к великому удивлению, Уокс не только не делает на этом упор, но даже не упоминает об этом в своем заключении“. Что подталкивает к вопросу: возможно, эта работа (анализ и обзор статей о домашних родах) не подтверждает тех выводов, которые делает автор?

Родители и все, кто занимается вопросами материнского и детского здоровья должны знать об ошибках и неверных выводах исследования Уокса и соавторов. Имеется достаточное количество литературы, базирующейся на качественных исследованиях, которое подтверждает безопасность домашних родов с квалифицированным специалистом. Тот факт, что Американский колледж Акушеров и Гинекологов занял позицию противников домашних родов несмотря на доказательства их безопасности и эффективности, заставляет задуматься о мотивах публикации исследования Уокса, которое ниже всех стандартов.

Акушерки — основная категория, работающая вне стен медицинских учреждений. Квалифицированные акушерки, которые имеют право работать с женщинами и новорожденными вне медицинских учреждений, используя меньше вмешательств, показывают результаты ничуть не хуже, чем результаты родов в медицинском учреждении под наблюдением врачей. Американское общество, будущие матери и те, кто с ними работает, имеют право на исследования о родах высокого качества. Исследовательские материалы не должны поднимать нездоровую тревогу или ограничивать женщину в выборе специалистов (включая квалифицированных акушерок) для ведения беременности и приема родов, а также места рождения малыша.



← Назад к списку новостей