Исследование запланированных домашних родов с сертифицированной акушеркой

Домашний Ребёнок
Для авторов журнала дом – это маленькая Вселенная, символ независимости, творческой свободы, самосовершенствования и простого человеческого счастья.

oden.jpg

Результатом исследования, проведённого канадскими учёными и опубликованного в журнале Канадской медицинской ассоциации (Canadian Medical Association Journal/CMAJ), стало заключение о том, что запланированные домашние роды с выбранной заранее домашней акушеркой имеют сопоставимый или более высокий процент благоприятных исходов в сравнении с родами в больнице (данные по Британской Колумбии, канадской провинции с населением около 4,4 млн. жителей).

Авторы: Patricia A. Janssen PhD, Lee Saxell MA, Lesley A. Page PhD, Michael C. Klein MD, Robert M. Liston MD, Shoo K. Lee MBBS PhD  

Краткое содержание

Введение: Исследования запланированных домашних родов с сертифицированной акушеркой ограничены недостаточно полными данными, нерепрезентативными выборками, неадекватной статистической силой и невозможностью исключить незапланированные домашние роды. Мы сравнивали исходы запланированных домашних родов с сертифицированной акушеркой и запланированных родов в стационаре с акушеркой или врачом.

Методы: Мы включили в исследование все запланированные домашние роды с сертифицированной акушеркой с 1 января 2000г. по 31 декабря 2004г. в Британской Колумбии, Канада (n = 2889), и все запланированные роды в стационаре, удовлетворяющие требованиям пригодности для домашних родов, которые принимали те же акушерки (n = 4752). Мы также включили парную выборку запланированных родов в стационаре, принимаемых врачом (n = 5331). Первичным результатом была перинатальная смертность, вторичным – акушерские вмешательства и неблагоприятные исходы у матери и новорожденного.

Результаты: Частота перинатальной смертности на 1000 родов в группе запланированных домашних родов составила 0,35 (95 % доверительный интервал [ДИ] 0,00-1,03); а в группе запланированных родов в стационаре – 0,57 (95 % доверительный интервал [ДИ] 0,00-1,43), если роды принимала акушерка;  0,64 (95 % ДИ 0,00-1,56), если роды принимал врач. Частота акушерских вмешательств (например, кардиотокографии) у женщин в группе запланированных домашних родов была намного ниже, чем в группе запланированных родов в стационаре с акушеркой: относительный риск [RR] составил 0,32, 95% ДИ 0,29–0,36; акушерских пособий, RR 0,41, 95 % ДИ 0,33–0,52), а также неблагоприятных исходов со стороны матери (разрывы промежности III-IV степени, RR 0,41, 95% ДИ 0,28–0,59; послеродовые кровотечения, RR 0,62, 95% ДИ 0,49–0,77). Аналогичные результаты были получены при сравнении с запланированными родами в стационаре с врачом. Новорожденным в группе домашних родов намного реже, чем в группе родов в стационаре с акушеркой, требовалась реанимация при рождении (RR 0,23, 95% ДИ 0,14–0,37) или терапия кислородом в течение 24 часов (RR 0,37, 95% ДИ 0,24–0,59). Аналогичные результаты были получены при сравнении с запланированными родами в стационаре с врачом: кроме того, у новорожденных после домашних родов реже развивалась мекониальная аспирация (RR 0,45, 95% ДИ 0,21–0,93); а после родов в стационаре новорожденным чаще требовалась первичная или повторная госпитализация (RR 1,39, 95% ДИ 1,09–1,85).

Интерпретация данных: При запланированных домашних родах с сертифицированной акушеркой наблюдается очень низкая и сопоставимая частота перинатальной смертности и более низкая частота акушерских вмешательств и других неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с запланированными родами в стационаре с акушеркой или врачом.  

В настоящее время в литературе,  в области  профессиональной теории и практики, не утихают споры вокруг безопасности домашних родов. В крупных исследованиях в Северной Америке,1–3 Великобритании,4 Европе,5–8 Австралии9 и Новой Зеландии10 было показано, что при запланированных домашних родах с сертифицированной акушеркой риск неблагоприятных перинатальных исходов  не увеличивается. Однако недостатками этих исследований являются  произвольное предоставление данных,1,4,5,8,10 нерепрезентативные выборки,6,7 отсутствие соответствующих групп сравнения,1,7,9 неадекватная статистическая сила3,8 и невозможность исключить из популяции исследования незапланированные домашние роды.2,11,12

Общество Акушеров и Гинекологов Канады проводило исследование с целью оценки безопасности при родах в разных местах. Оно не было сфокусировано именно на домашних родах.13 В 2008 г. специалисты Американского Колледжа Акушеров и Гинекологов подтвердили свое давнее неприятие домашних родов, указав, что в домашних родах сам процесс рождения ставится выше цели родить здорового ребенка.14 Напротив, специалисты Королевского Колледжа Акушеров и Гинекологов в Великобритании считают домашние роды вполне приемлемым выбором для женщин с неосложненным течением беременности.15 В данном исследовании мы изучили исходы всех запланированных домашних родов с сертифицированными акушерками в регионе с единой системой здравоохранения с единым плательщиком. Мы сравнивали их с исходами всех запланированных родов в стационаре, удовлетворяющим требованиям пригодности для домашних родов, которые принимали те же акушерки. Мы также сравнивали исходы в парной выборке женщин той же группы риска, которые планировали роды в стационаре с врачом.

Методы

Условия

Исследование проводилось в Британской Колумбии, провинции Канады, с численностью населения более 4,4 миллионов. Акушерки получали сертификат Колледжа акушерок Британской Колумбии, если они имели степень бакалавра в акушерстве после окончания канадского университета. Если они обучались не в Канаде, то получали сертификат после прохождения письменного, устного и практического экзамена. Сертифицированные акушерки предлагали на выбор роды дома или в стационаре  женщинам, удовлетворяющим требованиям пригодности для домашних родов, определенным колледжем (Таблица 1). Акушерское ведение финансировалось министерством здравоохранения провинции, и было доступно всем женщинам провинции из группы низкого акушерского риска (Таблица 1).

Популяция исследования

В исследование были включены все роды, прошедшие в Британской Колумбии с 1 января 2000г. по 31 декабря 2004г., которые на момент начала планировались как домашние. Изучаемая группа формировалась отчасти на основании Перинатальной базы данных провинции (Perinatal Database Registry), которая включала все роды, произошедшие на территории провинции, и пересекалась с данными Департамента статистики естественного движения населения. Документирование ведения женщин осуществлялось при помощи стандартных форм, в соответствии с Программой перинатального здоровья провинции. Требования пригодности к домашним родам были сформулированы Колледжем акушерок провинции и приведены в Таблице 1. Поскольку нашей целью было как можно лучше информировать женщин и специалистов, принимающих роды, о возможных последствиях домашних родов, мы изучали планируемое, а не фактическое место родов.  Планируемое место родов документируется в каждом случае в протоколе, который ведущая акушерка предоставляет в Колледж акушерок через 8 недель после родов. Эта информация сличается с данными регистра при помощи персональных номеров. Мы не исключали запланированные домашние роды, в которых после начала родов диагностировалось ягодичное предлежание. Мы также не исключали женщин, у которых в анамнезе было 1 кесарево сечение, поскольку в соответствии с принятыми стандартами практики, такие женщины считались пригодными для домашних родов.16 Известно, что роды через естественные родовые пути после кесарева сечения представляют дополнительный риск для матери и новорожденного.17 Следовательно, наша группа сравнения не включала женщин после кесарева сечения. При анализе подгрупп мы формировали группу домашних родов женщинами, которые не имели в анамнезе кесарева сечения. Во второй анализ подгрупп мы включили только тех женщин, у которых роды были спонтанными.

Врезка 1: Требования пригодности для домашних родов Колледжа акушерок Британской Колумбии 

•    Отсутствие серьезных заболеваний, возникших до беременности (в том числе заболеваний сердца, хронической почечной гипертензии и сахарного диабета 1 типа)

•    Отсутствие серьезных заболеваний, возникших во время беременности, в том числе гипертензии беременных с протеинурией  (> 0,3 г/л, определенной при помощи тест-полоски); кровотечения после 20 недель беременности; гестационный диабет, требующий назначения инсулина; генитальный герпес в активной форме; предлежание плаценты или отслойка плаценты  

•    Одноплодная беременность

•    Головное предлежание

•    Срок беременности более 36 недель и менее полных 41 недели 

•    У женщины в анамнезе не более одного кесарева сечения 

•    Роды спонтанные или индуцированные в амбулаторных условиях 

•    Женщина не направлялась в родильный дом из больницы  Это было сделано с целью исключить женщин, у которых могли быть домашние роды после успешной индукции в амбулаторных условиях при помощи интравагинального введения простагландинов или амниотомии.

Мы сформировали две группы сравнения запланированных родов в стационаре.

Первая включала всех женщин, родивших за период исследования, которые планировали роды в стационаре с акушеркой в сопровождении. Для этой группы мы отбирали из Перинатальной базы данных такие роды, при которых акушерка присутствовала в качестве сопровождения, а также из реестра Колледжа акушерок, где было указано, что женщина планировала рожать в стационаре.  Затем мы ограничили группу только теми женщинами, которые были пригодны для домашних родов. Акушерки, принимавшие роды в клинике, были те же самые, что и принимавшие домашние роды. Таким образом, эта группа позволяла провести сравнение исходов родов в зависимости от запланированного места родов без учета специальности принимающего роды.

Вторая группа сравнения включала все роды за период исследования, когда женщина планировала роды в стационаре с врачом. Учитывая, что в Британской Колумбии акушерки принимают только 6 % родов, большинство женщин, выбиравших роды в стационаре, планировали рожать с врачом.18 Домашних родов с врачом не было, так как домашние роды не входят в практику врачей.  Мы подобрали пару родов с врачом у женщин, которые удовлетворяли требованиям пригодности для домашних родов к каждому случаю домашних родов в соотношении 2:1. Параметрами для подбора пары были год родов, паритет родов (первородящая или повторнородящая), одинокая мать (да или нет), возраст матери  (< 15, 15–19, 20–24, 25– 29, 30–34 или > 35 years) и клиника, где акушерка, принимающая домашние роды, имела право работать в стационаре. Для максимального контроля таких переменных как проживание в городских или сельских условиях, место расположения клиники и принадлежность к определенной этнической группе, мы ограничили группу родов с врачом женщинами, рожавшими в клиниках, где акушерка имела право принимать роды.  Для каждого случая домашних родов мы случайным образом выбирали парный случай для сравнения из подходящих по вышеописанным критериям.

У всех женщин, участвующих в исследовании, мы получили следующие данные:

возраст, рост, масса тела до беременности,  индекс массы тела, уровень дохода по квинтилям, прием наркотических препаратов и алкоголя (да или нет) во время беременности, курение, семейное положение (одинокая или нет), паритет родов, срок беременности при первом обращении, количество визитов и данные ультразвукового исследования в сроке до 20 недель беременности.  Для расчета квинтиля дохода мы использовали суммарный доход семьи с учетом количества членов семьи на данной территории по данным переписи населения на основании почтовых индексов.

Определение исходов

Основным параметром исхода была частота перинатальной смертности, определяемой как гибель в результате преждевременных родов до 20 недель беременности или в течение 7 дней после рождения. Мы отобрали 2750 домашних родов для анализа за период исследования, следовательно, планировали получить 92 % статистическую силу для оценки перинатальной смертности 3 на 1000 с 95 % доверительным интервалом.19

Дополнительным определяемым параметром были акушерские вмешательства и неблагоприятные исходы беременности у  матери и новорожденного. Мы получали данные об исходе беременности из Регистра Перинатальной базы данных. При валидации для всех полей данных в этой базе данных правильность составила 97 %.20

Частота пропущенных данных была менее 0,01 %20. В регистре были объединены исходы у детей, переведенных из родильного дома в соответствующие больницы на момент выписки или в возрасте до 1 года, в зависимости от того, что наступит быстрее. Включались исходы у новорожденных, переведенных в любые клиники до 28 дней жизни.   Кроме того  регистр содержит коды стандартных процедур и обследований на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр (МКБ-10), полученные из историй болезней пациентов после выписки.

Наше исследование было одобрено Комитетом по этике Университета Британской Колумбии.

Статистический анализ.

Мы рассчитывали относительный риск исходов в когортах в зависимости от планируемого, а не фактического места родов и специальности принимающего роды. Мы учитывали относительный риск, если при коррекции общий относительный риск составлял как минимум 10 %.21

Результаты.

За период 5-летнего исследования 2899 женщин начали роды с сертифицированной акушеркой с намерением рожать дома; 4752 женщины, удовлетворявших требованиям пригодности для домашних родов, начали роды с намерением рожать в стационаре.  Когорта женщин, у которых роды принимал врач, включала 5331 женщину. Мы исключили женщин, которым потребовался окситоцин для индукции родов после подбора пар в соотношении 2:1, так как в процессе исследования мы узнали, что практика использования окситоцина для индукции родов акушерками и семейными врачами в ряде клиник не используется. Среди женщин, планирующих домашние роды, доля одиноких и первородящих была ниже, чем среди женщин, планирующих роды в стационаре (Таблица 1).

Перинатальная смертность.

Перинатальная смертность на 1000 родов была очень низкой и сопоставимой во всех трех группах: 0,35 (95 % доверительный интервал [ДИ] 0,00–1,03) при запланированных домашних родах, 0,57 (95% ДИ 0,00–1,43) при запланированных родах в стационаре с акушеркой и 0,64 (95% ДИ 0,00–1,56) при запланированных родах в стационаре с врачом. Случаев смерти новорожденных с 8 до 28 дней жизни не было.

Акушерские вмешательства.

Среди женщин, планировавших рожать дома, осуществили свое намерение 2285 (78,8%). Среди женщин, планировавших роды в стационаре с акушеркой, родили таким образом 4604 (96,9%). Частота акушерских вмешательств и показания к ним перечислены в Таблице 2. По сравнению с женщинами, планировавшими роды в стационаре с акушеркой и врачом, у женщин, планирующих домашние роды, намного реже применялись такие акушерские вмешательства как кардиотокография, стимуляция родов, пособия при родах через естественные родовые пути, кесарево сечение и эпизиотомия  (Таблица 3).

Неблагоприятные исходы у матери и новорожденного.

Во всех трех группах неблагоприятные исходы у матери встречались редко (Таблица 2).

По сравнению с женщинами, планировавшими роды в стационаре с акушеркой, у женщин, планирующих домашние роды, намного реже встречались разрывы промежности третьей и четвертой степени (скорректированный относительный риск [RR] 0,43, 95% ДИ 0,29–0,63), послеродовые кровотечения (RR 0,62, 95% ДИ 0,49–0,77) или лихорадка (RR 0,45, 95% ДИ 0,29–0,76) (Таблица 3).

Частота инфекций в группе домашних родов была несколько ниже, однако различия были статистически недостоверны (RR 0,39 (0,13–1,14). Риск любых неблагоприятных исходов у матери был значительно ниже у женщин, планировавших домашние роды, чем у женщин, планирующих роды в стационаре с врачом (Таблица 3).

По сравнению с женщинами , планировавшими роды в стационаре с акушеркой, у новорожденных от женщин, планировавших родить дома, намного реже встречалась родовая травма (RR 0,26, 95% ДИ 0,11–0,58), требовалась реанимация при рождении (RR 0,23, 95% ДИ 0,14–0,37) или терапия кислородом в течение 24 часов после рождения  (RR 0,37, 95% ДИ 0,24–0,59) (Таблица 4; см. также Приложение 1, на сайте www .cmaj .ca /cgi /content /full /cmaj.081869/DC2).

По сравнению с новорожденными от женщин , планировавших роды в стационаре с врачом, у новорожденных от женщин, планировавших домашние роды, также наблюдалось снижение риска родовой травмы  (RR 0,33, 95% ДИ 0,15–0,74), реанимации при рождении (RR 0,56, 95% ДИ 0,32–0,96) и терапии кислородом в течение 24 часов после рождения  (RR 0,38, 95% ДИ 0,24–0,61) (Таблица 4, Приложение 1). У них реже наблюдалась мекониальная аспирация (RR 0,45, 95% ДИ 0,21–0,93) и реже требовалась госпитализация или перевод в больницу после родов в родильном доме (RR 1,39, 95% ДИ 1,09–1,85).

Мы не выявили существенных различий между группой домашних родов и группами сравнения в отношении оценки по шкале Апгар через 5 минут ниже 7 баллов,  асфиксии при рождении, судорог или необходимости проведения искусственной вентиляции в течение первых 24 часов жизни.

После того, как мы исключили из когорты запланированных домашних родов 88 женщин после кесарева сечения, с целью анализа подгрупп, относительный риск акушерских вмешательств и неблагоприятных исходов у матери и новорожденного существенно не изменился и не повлиял на окончательные результаты исследования. При анализе подгрупп, когда мы исключили женщин, у которых была произведена индукция родов в амбулаторных условиях при помощи простагландинов, амниотомии (или и того, и другого) (118 [4,1 %] женщин в группе домашних родов, 344 [7,2 %] у женщин, планирующих роды в стационаре с акушеркой и 778 [14,6 %] у женщин, планирующих роды в стационаре с врачом), относительный риск акушерских вмешательств и неблагоприятных исходов у матери и новорожденного существенно не изменился. Когда мы ограничили группу женщин, планировавших домашние роды, только женщинами, фактически родившими дома, частота неблагоприятных исходов у матери и новорожденного существенно не отличалась от результатов в группе всех женщин, планировавших домашние роды. Случаев перинатальной смертности в домашних родах не было.

Интерпретация результатов.

При запланированных домашних родах с сертифицированной акушеркой перинатальная смертность очень низкая и сопоставимая с таковой в стационаре. У женщин, планирующих домашние роды, сниженный риск всех акушерских вмешательств. И одинаковый или сниженный риск неблагоприятных исходов у матери и новорожденного по сравнению с женщинами, решившими рожать в стационаре с акушеркой или врачом. У детей от матерей, планировавших домашние роды, наблюдалась одинаковая или сниженная заболеваемость плода и новорожденного  по сравнению с женщинами, планировавшими роды в стационаре, за исключением госпитализации (или перевода в больницу при родах в родильном доме), которая имела место чаще, чем после родов с врачом.

Таблица 1: Характеристики 12 982 женщин в Британской Колумбии, которые планировали домашние роды или роды в стационаре  с сертифицированной акушеркой или роды в стационаре с врачом за период с 2000г. по 2004 г

Характеристики

Группы, количество (%) женщин*


Запланированные домашние роды с акушеркой   n = 2899

Запланированные роды  в стационаре с акушеркой n = 4752

Запланированные роды в стационаре с врачом  n = 5331

Возраст, лет


15–19

48   (1,7)

116   (2,4)

92   (1,7)

20–24

336 (11,6)

584 (12,3)

629 (11,8)

25–29

892 (30,8)

1371 (28,9)

1644 (30,8)

30–34

1025 (35,4)

1682 (35,4)

1883 (35,3)

≥ 35

598 (20,6)

999 (21,0)

1083 (20,3)

Одинокие матери

91    (3,1)

252   (5,3)

163   (3,1)

Квантиль дохода†




1 (минимальный)

650 (23,4)

906 (19,8)

1088 (21,1)

2

593 (21,3)

910 (19,9)

1163 (22,6)

3

525 (18,9)

913 (20,0)

1006 (19,5)

4

543 (19,5)

984 (21,5)

1020 (19,8)

5 (максимальный)

460 (16,5)

862 (18,8)

875 (17,0)

Рост, см, средний (СО)

166,5   (6,6)

166,4   (7,0)

164,3   (7,0)

Масса тела до беременности, кг, средняя (СО)

63,1 (11,7)

64,4 (12,7)

62,6 (13,0)

Индекс массы тела, средний (СО)

22,8   (4,0)

23,3   (4,3)

23,2   (4,3)

Прием препаратов, запрещенных при беременности

39   (1,3)

57   (1,2)

71    (1,3)

Употребление алкоголя во время беременности

10   (0,3)

25   (0,5)

35   (0,7)

Курение




В настоящее время

166   (5,7)

375   (7,9)

487   (9,1)

В прошлом

256   (8,8)

417   (8,8)

211    (4,0)

Никогда

2477 (85,4)

3960 (83,3)

4633 (86,9)

Первородящие

1215 (41,9)

2428 (51,1)

2204 (41,3)

Срок беременности при первом посещении, недель, средний ( СО)

12,2   (7,0)

12,2   (6,8) 

11,8   (5,9)

Количество визитов до родов, среднее (СО)

11,8   (3,3)

11,2   (3,6)

9,3   (2,7)

Ультразвуковое исследование до 20 недель беременности

1707 (58,9)

3371 (70,9)

4027 (75,5)






Примечания: СО = стандартное отклонение *Если не указано другое. † Процент на основании количества участниц, для которых имелись данные об исходе родов (2781 в группе запланированных домашних родов, 4575 в группе запланированных родов в родильном стационаре  с акушеркой и 5152 в группе  запланированных родов в родильном стационаре  с врачом).

Таблица 2: Акушерские вмешательства и исходы родов у 12 982 женщин в исследовании

Характеристики

Группы, количество (%) женщин*


Запланированные домашние роды с акушеркой   n = 2899

Запланированные роды  в стационаре с акушеркой n = 4752

Запланированные роды в стационаре с врачом  n = 5331

Акушерские вмешательства


Кардиотокогра  фия

394 (13,6)

1992 (41,9)

4201 (78,8)

Наружная токометрия

389 (13,4)

1970 (41,5)

4164 (78,1)

Внутренний электронный мониторинг плода

60   (2,1)

247 (5,2)

548 (10,3)

  Стимуляция родов

  688 (23,7)

  1897 (39,9)

  2689 (50,4)

Амниотомия

560 (19,3)

1518 (31,9)

2112 (39,6)

Окситоцин

172   (5,9)

603 (12,7)

981 (18,4)

Обезболивание в родах




Закись азота

199   (6,9)

1565 (32,9)

2887 (54,2)

Эпидуральная анестезия

224   (7,7)

901 (19,0)

1487 (27,9)

Средства для наркоза

122   (4,2)

713 (15,0)

1877 (35,2)

Метод родо-  разрешения




Спонтанные роды через естественные родовые пути

2605 (89,9) 

3910 (82,3) 

4007 (75,2) 

Роды через естественные родовые пути с пособием

86   (3,0) 

/font/tdtd width=210   (0,3)130/pfont size=3 /font363font size=/p

344   (7,2) 

736 (13,8) 

Кесарево сечение

208   (7,2)

498 (10,5)

588 (11,0)

Первые

158/1215 (13,0)

453/2428 (18,7)

481/2204 (21,8)

Повторные

50/1684   (3,0)

45/2324   (1,9)

107/3127   (3,4)

Первичные показания к кесареву сечению




Тазовое предлежание

34   (1,2)

0

0

Дистоция

79   (2,7)

253   (5,3)

288   (5,4)

Нарушения сердцебиения плода в родах

32   (1,1)

112   (2,4)

143   (2,7)

Повторное кесарево сечение

2   (0,1)

0

0

Неправильная позиция или предлежание плода

39   (1,3)

89   (1,9)

78                (1,5)

Другие

22   (0,8)

44   (0,9)

79        (1,5)

Эпизиотомия среди влагалищных родов

84/2691    (3,1)

289/4254   (6,8)

800/4743 (16,9)

Исходы у матери




Выпадение петель пуповины

2   (0,1)

6   (0,1)

9   (0,2)

Разрыв матки

0

0

2   (0,04)

Послеродовое кровотечение

110   (3,8)

285   (6,0)

357   (6,7)

Переливание крови

2   (0,1)

10   (0,2)

15   (0,3)

Акушерский шок

1    (0,03)

1    (0,02)

1                 (0,02)   

Смерть

0

0

Ручное удаление последа

28   (1,0)

85   (1,8)

90   (1,7) 

Выпадение матки

1    (0,03)

1    (0,02)

2          (0,04)

Инфекции




Лихорадка*

19   (0,7)

68   (1,4)

154   (2,9)

Инфекция моче-  выводящих путей

1    (0,02) 

5   (0,1) 

Родильная горячка

1    (0,03)

4   (1,0)

7   (0,1)

Инфици-  рование операционной раны

0

11    (0,2)

16   (0,3)

Разрывы промежности




Нет

1578 (54,4)

2189 (46,1)

2291 (43,0)

Первой-второй степени

1262 (43,5)

2387 (50,2)

2836 (53,2)

Третьей-четвертой степени

34   (1,2)

137   (2,9)

183   (3,4)

Степень разрыва неизвестна

25   (0,9)

39   (0,8)

21    (0,4)

Разрыв шейки матки

2   (0,1)

5   (0,1)

4   (0,1)






*Температура > 38°C. Единственной наиболее частой причиной перевода новорожденных в больницу в Северной Америке была гипербилирубинемия.22 Примерно у 40 % новорожденных, родившихся в стационаре, гипербилирубинемию можно было диагностировать и вылечить до выписки.23

Следовательно, более высокая частота госпитализации (или перевода в больницу из родильного дома) среди новорожденных после планируемых домашних родов, чем у новорожденных после планируемых родов в стационаре, может быть связана с необходимостью лечения гипербилирубинемии, которая у детей, рожденных в стационаре, может требовать скорее более длительного пребывания в родильном доме, а не перевода в больницу.

Преимущества и ограничения.

Наше исследование имело много сильных сторон. Поскольку и домашние роды, и роды в стационаре принимала одна и та же когорта акушерок, мы могли провести прямое сравнение результатов родов в зависимости от планируемого места независимо от специальности принимающего роды. Наше исследование является одним из многих исследований домашних родов, в которых была продемонстрирована их относительная безопасность по сравнению с родами в стационаре.3–6,10

Таблица 3: Зависимость частоты вмешательств и неблагоприятных исходов у матери в зависимости от планируемого места родов среди 12 982 женщин в исследовании

Вмешательство/исход

Относительный риск (95 % ДИ)

Запланированные домашние роды с акушеркой по сравнению с запланированными родами в стационаре с акушеркой

Запланированные домашние роды с акушеркой по сравнению с запланированными родами в стационаре с врачом

Кардиотокография

0,32 (0,29-0,36)

0,17 (0,16-0,19)

Стимуляция родов

0,59 (0,55-0,69)

0,47 (0,44-0,51)

Наркотические анальгетики, внутримышечно или внутривенно

0,27 (0,22-0,32)‡

0,12 (0,10-0,14)

Эпидуральная анестезия

0,39 (0,33-0,46)‡

0,28 (0,24-0,32)

Пособия при влагалищных родах

0,41 (0,33-0,52)

0,22 (0,18-0,27)

Кесарево сечение

0,76 (0,64-0,91)‡

0,65 (0,56-0,76)

Эпизиотомия*

0,49 (0,38-0,63)‡

0,19 (0,15-0,23)

Разрывы промежности третьей-четвертой  степени*

0,43 (0,29-0,63)‡

0,34 (0,24-0,49)

Послеродовые кровотечения

0,62 (0,49-0,77)

0,57 (0,45-0,70)

Инфекции†

0,39 (0,13-1,14)

0,26 (0,09-0,75)

Лихорадка

0,45 (0,29-0,76)

0,23 (0,14-0,37)

*Среди женщин, у которых были влагалищные роды. † Инфекции мочевыводящих путей, операционной раны и родильная горячка. ‡С коррекцией в зависимости от паритета родов. Таблица 4: Зависимость частоты неблагоприятных исходов у новорожденных в зависимости от планируемого места родов среди 12 982 женщин в исследовании

Вмешательство/исход

Относительный риск (95 % ДИ)

Запланированные домашние роды с акушеркой по сравнению с запланированными родами в стационаре с акушеркой

Запланированные домашние роды с акушеркой по сравнению с запланированными родами в стационаре с врачом

Перинатальная смертность

0,61 (0,06-5,88)

0,55 (0,06-5,25)

Оценка по Апгар на 1 минуте < 7

0,76 (0,66-0,88)

0,74 (0,64-0,86)

Оценка по Апгар на 5 минуте < 7

0,92 (0,58-1,47)

0,99 (0,61-1,61)

Мекониальная аспирация

0,83 (0,38-1,81)

0,45 (0,21-0,93)

Асфиксия при рождении

0,79 (0,30-2,05)

0,70 (0,27-1,83)

Родовая травма*

0,26 (0,11-0,58)

0,33 (0,15-0,74)

Реанимация при рождении†

0,23 (0,14-0,37)

0,56 (0,32-0,96)

Масса тела плода при рождении < 2500 г

0,44 (0,25-0,78)

0,95 (0,56-1,78)

Судороги

0,61 (0,12-3,03)

0,66 (0,13-3,38)

Терапия кислородом > 24 ч

0,37 (0,24-0,59)

0,38 (0,24-0,61)

Искусственная вентиляция легких  > 24 ч

1,02 (0,34-3,04)

0,68 (0,24-1,93)

Госпитализация после домашних родов или перевод в больницу из родильного дома

1,09 (0,83-1,42)

1,39 (1,09-1,85)

Примечания: ДИ = доверительный интервал.

* Субдуральные или мозговые кровоизлияния, перелом ключицы, трубчатых  костей или черепа, повреждение лицевого нерва, паралич Эрба или неспецифическая травма.

† Перемежающееся положительно давление при помощи эндотрахеальной трубки или компрессия грудной клетки или использование лекарственных препаратов для реанимации.

Требуется более полное изучение исходов всех домашних родов в большой популяции и возможности влияния на исход у матери и новорожденного места родов, а не специальности принимающего роды. Это могло бы повысить доверие к безопасности домашних родов, если они проходят с участием сертифицированных акушерок,  имеющих степень бакалавра или эквивалентную ей, а домашние роды являются частью официальной системы здравоохранения. Наши результаты нельзя экстраполировать на условия, в которых акушерки не получают серьезного академического и клинического образования.24

Наше исследование имеет ряд ограничений. Плохо изучены аспекты домашнего окружения, которые снижают риск акушерских вмешательств в родах.25–27 Мы не можем исключить возможность того, что различия между группами связаны с неопределяемыми характеристиками женщин, выбирающих домашние роды. Этот самоотбор может быть важным компонентом управления риском в домашних родах и в данном контексте быть желательным аспектом дизайна исследования. Полученные нами данные свидетельствуют, что скрининг для оценки пригодности для домашних родов, который проводят сертифицированные акушерки, может обеспечивать безопасность  домашних родов. Ограничением нашего исследования было и то, что документирование планируемого места родов  производилось акушерками после родов. Однако погрешность, связанная с неточной классификацией, вряд ли существенно повлияла на наши выводы. В худшем случае, если бы все женщины, у которых имели место перинатальные потери после запланированных родов в стационаре с акушеркой, на самом деле планировали рожать дома, перинатальная смертность у нас составила бы 4 на 2882 живых новорожденных, родившихся в срок, то есть 1,4 на 1000 в группе домашних родов. Различия между группами акушерского ведения родов были бы не значимыми, а перинатальная смертность в группе женщин, выбравших роды дома, все же оставалась очень низкой.

Заключение

Наше исследование показало, что  при запланированных домашних родах  с сертифицированной акушеркой наблюдается очень низкая  и сопоставимая частота перинатальной смертности и более низкая частота акушерских вмешательств и других неблагоприятных перинатальных исходов по сравнению с запланированными родами в стационаре с акушеркой или врачом. Полученная нами перинатальная смертность менее 1 на 1000 родов может служить критерием оценки практики домашних родов на других территориях. Данная статья была рассмотрена коллегами-экспертами.

Конкурирующие интересы: Не указаны.

Сотрудники:  Patricia Janssen участвовала в разработке дизайна исследования, проводила анализ и интерпретацию данных, составляла проект статьи и писала окончательный текст. Lee Saxell, Lesley Page, Michael Klein и Shoo Lee участвовали в разработке дизайна исследования, проводили интерпретацию данных, составляли проект статьи. Доктор Robert Liston проводил интерпретацию данных и составлял проект статьи. Все авторы проводили критическую оценку содержания статьи и утвердили окончательную версию для публикации.

Благодарности:  Мы выражаем благодарность Kenny Der, сотруднику Программы Перинатального здоровья Британской Колумбии, за предоставление данных и помощи при их анализе.

Финансирование:  Исследование финансировалось Канадским Институтом изучения здоровья после рассмотрения экспертами. Спонсор исследования не участвовал в разработке дизайна исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, написании отчета и принятии решения о публикации. Работа авторов проводилась независимо от спонсоров.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.  Anderson RE, Murphy PA. Outcomes of 11,788 planned home births attended by certified nurse-midwives. A retrospective descriptive study. J Nurse Midwifery 1995;40:483-92. 

2.  Janssen PA, Holt V, Myers S. Licensed midwife-attended, out-of-hospital births in Washington state: Are they safe?. Birth 1994;21:141-8. 

3.  Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, et al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002;166:315-23. 

4.  Chamberlain G, Wraight A, Crowley P. Birth at home. Pract Midwife 1999;2:35-9. 

5.  Wiegers TA, Kierse MJ, van der Zee J, et al. Outcome of planned home and planned hosptial births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 1996;313:1309-13. 

6.  Ackermann-Liebrich U, Voegeli T, Gunter-Witt K, et al. Home versus hospital deliveries: follow up study of matched pairs for procedures and outcome. BMJ 1996;313:1313-8. 

7.  Van Alten D, Eskes M, Treffers P. Midwifery in the Netherlands. The Wormerveer study: selection, mode of delivery, perinatal mortality and infant morbidity. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:656-62.

8.  Lindgren H, Radestad I, Christensson K, et al. Outcome of planned home births com­pared to hospital births in Sweden between 1992 and 2004. A population-based reg­ister study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87: 751-9. Available: www .informa-world.com/smpp/content~content=a794025460~db=all~order=pubdate (accessed 2009 June 26).

9.  Woodcock HC, Read A, Moore D, et al. Planned homebirths in Western Australia 1981-1987. Med J Aust 1990;153:672-8. 

10. Gulbransen G, Hilton J, McKay L, et al. Home birth in New Zealand 1973–93: incidence and mortality. N Z Med J 1997;110:87-9. 

11. Pang JW, Heffelfinger J, Huang G, et al. Outcomes of planned home births in Washington State: 1989-1996. Obstet Gynecol 2002;100:253-9. 

12. Mori R, Dougherty M, Whittle M. An estimation of intrapartum-related perinatal mortality rates for booked home births in England and Wales between 1994 and 2003. BJOG 2008;115:554-9. 

13. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Midwifery. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:239. 

14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG statement on home birth. Washington (DC): The College; 2009. Available: www.acog.org /from _home /publications/press_releases/nr02-06-08-2.cfm (accessed 2009 June 26). 

15. Cresswell JL, Stephens E. Home births. London (UK): Royal College of Obstetrics and Gynaecologists and Royal College of Midwives; 2007. Available: www .rcog .org.uk/womens-health/clinical-guidance/home-births (accessed 2009 July 31). 

16. College of Midwives of British Columbia. Guideline for vaginal birth after one pre -vious low segment caesarean section. 2nd ed. Vancouver (BC): The College; 2003. Available: www.midwiferygroup.ca/downloads/vbac/CMBC%20VBAC%20guidline .pdf (accessed 2009 July 28). 

17. Cahill A, Stamilio D, Adibo A, et al. Is vaginal birth after cesarean (VBAC) or elective repeat cesarean safer in women with a prior vaginal delivery? Am J Obstet Gynecol 2006;195:1143-7. 

18. British Columbia perinatal database registry annual report 2007. Vancouver (BC): British Columbia Perinatal Health Program; 2007. 

19. Hintze J. PASS Power Analysis and Sample Size for Windows. Kaysville (UT): NCSS; 2000. 

20. British Columbia perinatal database registry overview. Vancouver (BC): British Columbia Perinatal Health Program; 2003. 

21. Mantel N. Chi-square tests with one degree of freedom: extensions of the Mantel– Haenszel procedure. J Am Stat Assoc 1963;58:690-700. 

22. Brown AK, Damus K, Kim MH, et al. Factors relating to readmission of term and near-term neonates in the first two weeks of life. Early Discharge Survey Group of the Health Professional Advisory Board of the Greater New York Chapter of the March of Dimes J Perinat Med 1999;27:263-75. 

23. Sgro M, Campbell D, Shah V. Incidence and causes of severe neonatal hyperbiliru-binemia in Canada. Can Med Assoc J 2006;175:587-90. 

24. Cunningham JD. Experiences of Australian mothers who gave birth either at home, at a birth centre, or in hospital labour wards. Soc Sci Med 1993;36:475-83.

25. Ng M, Sinclair M. Women’s experience of planned home birth: a phenomenologi-cal study. RCM Midwives J 2002;5:56-9. 

26. Janssen PA, Carty E, Reime B. Satisfaction with planned place of birth among midwifery clients in British Columbia. J Midwifery Womens Health 2006;51:91-7. 

27. Johnson KC, Daviss BA. Outcomes of planned home births with certified profes­sional midwives: large prospective study in North America. BMJ 2005;330:1416. Correspondence to: Dr. Patricia A. Janssen, School of Population and Public Health, University of British Columbia, 5804 Fairview Cres., Vancouver BC V6T 1Z3; fax 604 806-8006; pjanssen@interchange.ubc.ca

Olga, 11.02.2012

Как радостно, что хоть где-то далеко от нашей родины проводятся такие серьезные исследования!!!!Ура!!!!




← Назад к списку новостей